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张学民

糖尿病足患者保护性感觉的缺失

发布时间:2021-12-27 10:04:04浏览 : 8376

  近年来糖尿病足的发病,无论在发达国家还是发展中国家都呈明显上升趋势。2011年全世界糖尿病患者达到3.5亿,占总人口的6.6%,欧洲有5500万患者。糖尿病患者医保花费的20-40%和糖尿病足有关。2005年美国疾病控制中心的数据估计,大约2080万人患糖尿病,占美国人口的7%,糖尿病患者的4%到10%会发生糖尿病足,也就是每年人口的1-4.1%。在糖尿病患者生命周期中25%会发生糖尿病足。糖足导致的截肢占非创伤性下肢截肢的一半。糖尿病足给医疗保健系统造成了巨大的医疗和财政负担,保守估计美国每人花费达到45000美元,这些估计还不包括对患者生活能力,运动或潜在的生产能力受损导致的患者的精神伤害。

  糖尿病足的发生有血运的因素,也有糖尿病导致的周围神经系统受损的原因。我当住院医的时候,曾经在急诊接收过一个老年患者,因为下肢发凉,把脚放到暖气片上,结果出现大面积烫伤;临床上许多糖足患者,下肢的溃烂都和使用热水袋或热水泡脚有关。所以血管外科医生对热水泡脚一般都持保留态度。

  糖尿病患者足部一旦开始破溃,很容易继发感染,这种感染经常是散发着一股恶臭(图1),治疗周期很长。糖尿病血管病变、神经病变和感染造成糖尿病足部并发症的病因三联症。

  图1.糖尿病足感染

  糖足患者的截肢率高达20%,糖足溃疡发生后1年内大约5-8%需要大截肢;糖尿病患者和非糖尿病患者相比,45岁以上截肢风险高8倍,65岁以上高12倍,65-74岁高23倍。

  糖尿病导致的微小血管的病变也会波及神经滋养血管,导致髓壳蛋白的糖基化增加和结构脂质的代谢改变,引起神经病变。神经病变导致的保护性感觉减退,使糖尿病足患者容易受伤,这种改变几乎见于全部糖足溃疡患者。

  保护性感觉的缺失可以通过一些简单的器具检测,如128Hz音叉,Semmes-Weinstein5.07/10克单丝尼龙线,校准振动感知阈值(VPT)计或全面查体。

  128Hz音叉是一个简便便宜的测试震动感的工具,音叉放在骨突上,如第一跖骨头或外踝,如果患者不能感觉到任何震动,检测为阳性(图2)。

  5.07/10克Semmes-Weinstein单丝尼龙线,包括一个手柄和尼龙丝,是美国医生最常使用的一种测定感觉缺失的筛查工具,测试时患者闭眼坐位,双足平放,将单丝垂直皮肤施压,直到单丝弯曲停留1秒然后松开(图3),患者感觉到就说“有”!该实验阳性,患者不能感觉到单丝的刺激说明有粗纤维的神经病变,该实验对分辨足部并发症高风险的病人相当敏感。

  图2.128Hz音叉的使用

  图3.SemmesWeinstein单丝尼龙线,垂直患者皮肤,在压力下弯曲,停留大概1秒再放松。

  VPT是一种手持式的仪器,国内好像还没见有人用过。据说对检测糖尿病足的敏感性更高。

  相比之下这些检测神经的方式比较复杂,血运的检测比较简单,患者可以自己使用电动血压表,通过这种较容易得到的医疗器材,对糖尿病患者的下肢供血做日常的监测(图4),正常情况下,下肢的踝部收缩压应当高于上肢动脉收缩压,如果发现测量数据明显低于上肢,建议找血管外科医生做进一步检查。

  图4.测量踝部血压,和上肢血压做对比,正常人应当接近或略高于上肢血压

  鉴于糖尿病患者足部保护性感觉可能存在的缺失,糖尿病患者应当在日常生活中特别注意脚的保护,要注意每天检查脚部有没有破损,检查鞋内有没有粗糙硌脚点和异物,不要用刀修脚或用鸡眼膏,不要光脚走路,脚冷不要用热水泡脚或热敷,一旦发现脚有异常,建议找血管外科医生做详细检查。

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