累及升主动脉的多发溃疡的腔内治疗

　　2015年12月中华普通外科杂志发表作者文章，介绍累及升主动脉的主动脉多发溃疡的腔内治疗的成功经验。文中提出了升主动脉腔内隔绝术需要具备的基本解剖学条件和术中注意事项

　　例1患者男，52岁。严重胸痛2h于2013年4月3日入院。增强CT诊断为"主动脉多发穿透性溃疡"。既往患冠心病、高血压多年。入院后经保守治疗症状缓解。1个月后复查CT，提示溃疡增多，并加深。全身麻醉下手术步骤：(1)造影左侧优势椎动脉。(2)经双侧肱动脉和左颈动脉穿刺送入3条导管导丝，其中左锁骨下动脉导管送至主动脉瓣上，造影和测量，右肱动脉导管导丝和左颈总动脉导管导丝送至降主。(3)经右股动脉切开植入库克TBE42-81支架到升主，右前斜位造影明确升主两个溃疡的位置，以左前斜位造影定位支架。(4)控制性降压，SBP<90mmHg，释放升主支架后，造影证实升主溃疡消失，弓上分支通畅。(5)经股动脉送入深圳先健XJZDZ40160支架至弓降部，封堵左锁骨下动脉。(6)经左锁骨下动脉路径送入EV310mm×60mm烟囱支架，造影弓降部动脉瘤和溃疡消失。(7)造影证实颅内循环无异常。(8)经股动脉送入深圳先健XJZDZ34080支架封堵腹腔干上方溃疡。(9)缝合切口。术后随访12个月余复查增强CT溃疡消失，无内漏(图1)。

　　图1

　　手术前后CT成像1A：术前1个月CT显示多发溃疡并腹主动脉真性瘤(箭头1、2、3、4)；1B：术前2dCT显示溃疡加深、增多(箭头1、2、3、4)；1C：术后4dCT无内漏；1D：术后1年CT吸收良好，无内漏

　　例2患者女，76岁。胸背部疼痛2个月余于2014年2月7日入院。2个月前CT提示主动脉壁间血肿，经保守治疗好转。本次入院后复查CT提示主动脉壁间血肿伴多发穿透溃疡(图2)。既往高血压6年。入院查体无异常。全身麻醉下手术步骤：(1)显露右股动脉，穿刺送入导管到升主动脉根部。(2)经左肱动脉植入标记导管到升主动脉根部造影并测量。(3)穿刺右肱动脉，送入导管到降主动脉。(4)经股动脉送入库克TBE40-81支架到升主，左前斜位造影明确升主溃疡的位置，控制性降压，SBP<90mmHg，释放支架后造影，证实升主溃疡消失，弓上分支通畅。(5)经股动脉送入有研忆金42-28-180和32-26-120两枚支架封堵降主溃疡。(6)造影各溃疡消失。(7)缝合切口。术后1周复查CT，溃疡消失，无内漏。

　　图2

　　手术前后CT检查对比2A：术前肺动脉横断面见升主动脉溃疡(箭头)；2B：术前右心房横断面见降主动脉溃疡(箭头)；2C：肺动脉层面横断片溃疡血栓；2D：术后右房层面横断片降主动脉溃疡血栓

　　讨论

　　主动脉穿透性溃疡(penetratingatherormatousulcer，PAU)指主动脉粥样斑块溃疡，穿透内弹力层到达中层，可以形成壁间血肿。PAU常见于降主，升主少见。主动脉壁间出血及血肿(intramuralhemorrhageandhematoma，IMH)的演变大多数发生在30d内，后期演变也有。文献报道主动脉壁间血肿患者中28%～47%会发展为Ⅰ类夹层，10%的患者可以自愈[1]。本组1例首诊后2个月复查CT发现壁间血肿演变为多发溃疡。药物治疗对升主动脉的病变无效，所以推荐急诊外科手术置换升主动脉。升主动脉腔内治疗需要具备几个基本解剖学条件：(1)入口在升主动脉中上段；(2)近端着陆区至少2cm；(3)入口和头臂干至少距离0.5cm；(4)没有心包填塞和主动脉返流的症状；(5)没有主动脉分支缺血症状；(6)患者没有从升主做的心脏搭桥[2]。腔内治疗要注意：(1)弓上分支的保护：3条动脉都要留置导管导丝，万一发生弓上分支堵塞，及时补救。(2)升主动脉病变的腔内治疗，对支架有一定的要求——为保留弓上分支，主动脉支架不宜过长，考虑到释放时血流冲击力，支架应选择后释放的，为防止术后支架移位，需要带倒钩的覆膜支架，库克TEB支架符合上述要求。Kappert等[3]曾采用Valiant胸主支架裁剪后经心尖植入，术后随访持续Ⅰ型内漏，后经手术取出，考虑是修剪后的支架贴附不好有关。

　　近年来一些作者尝试对升主动脉病变进行腔内治疗，但通过文献检索，尚无同时对升主动脉和降主动脉多发溃疡成功实施腔内治疗的案例。

　　参考文献

　　[1]ErbelR,AlfonsoF,BoileauC,etal.Diagnosisandmanagementofaorticdissection[J].EurHeartJ，2001,22(18):1642-1681.

　　[2]RoncheyS,SerraoE,AlbertiV,etal.EndovascularStentingoftheAscendingAortaforTypeAAorticDissectionsinPatientsatHighRiskforOpenSurgery[J].EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2013,45(5):475-480.

　　[3]KappertU,GhazyT,OudaA,etal.TransapicalEndovascularStentingofPenetratingAtheroscleroticUlcerofAscendingAorta[J].AnnThoracSurg，2013，96(4):e101-103.