腔内隔绝术在累及升主动脉夹层中的应用及疗效评估
主动脉夹层(aorticdissection，AD)无疑是主动脉外科中最为凶险的疾病．早期报道认为未予及时治疗的急性AD患者1个月内死亡率高达75％以上[1引。按照解剖类型，我们将AD分为累及升主动脉、主动脉弓的StanfordA型和单纯累及降主动脉的StanfordB型。目前，多数专家观点认为主动脉腔内隔绝术(thoracicendovascularrepair，TEVAR)可以微创治疗绝大多数StanfordB型AD，且循证医学证据相对充分：但对于StanfordA型AD．尤其内膜原发破口位于升主动脉或动脉弓的病变，仍推荐以深低温体外循环外科手术巨创治疗为主。北京大学人民医院血管外科2010年1月至2015年8月对部分近端破口位于升主动脉的AD患者尝试TEVAR治疗．现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2010年1月至2015年8月共收治主动脉夹层患者641例，其中StanfordB型523例。StanfordA型118例。其中，A型AD患者群中原发破口在左锁骨下动脉以远者45例。破口在升主动脉者73例。破口位于升主动脉的AD病例(图1)中行外科手术治疗46例，保守或放弃治疗20例，介人微创TEVAR治疗7例。在接受TEVAR治疗的7例患者中，女3例，平均年龄(69±l1)岁。我们将冠状动脉开口到无名动脉开口之间的升主动脉分为3等份，用以描述破口所在位置。选择TEVAR的指征包括：(1)高龄；(2)体弱，合并心肺疾患；(3)外科术后并发症；(4)个人原因拒绝外科开胸手术治疗。
临床资料见表1。
升主动脉TEVAR需要满足一定的解剖条件：(1)升主动脉轴线长度至少为8cm；(2)小弯侧距离冠脉开口至少2cm；(3)大弯侧破口距离冠脉开口至少4cm：(4)升主真腔各径线测量应<40mm；(5)主动脉弓部口径应<40mm。
二、方法
所有病例均采用全身麻醉。6例患者支架主体采用股动脉入路，1例女性(病例2)因入路血管严重钙化狭窄．遂采用经腹膜外路径显露右髂总动脉后成功送人支架。在弓上多分支血管人路处理中，均穿刺双侧肱动脉，切开显露逆行穿刺左颈动脉2例(病例4和7)，直接逆行穿刺并预置雅培PER—CLOSE缝合器5例。术中采用脑保护措施包括：(1)经弓上分支血管逆行送人导丝导管，初始以LSA通路导管做多角度造影(图4)，IA和LCCA通路导管送至降主动脉以预防释放时支架主体向后移位而遮挡IA或LCCA。本组病例5置入EV310mm×60mm支架1枚。病例7置入E．Luminexx12mm×60mm和SmartControl8mm×60mm各1枚：(2)颈．颈动脉搭桥，适用于原发破口在AsA远端1／3的病例，同时准备用大支架封堵IA(病例4)。
本组病例中含3例(病例1、2和7)患者采用超速起搏(rapidventricularpacing或overdrivesuppression)，其余采用药物控制性降压。
结果
所有病例支架主体均成功释放，技术成功率100％。共在升主动脉内置人支架7枚．其中COOKZenithTBE支架6枚．有研亿会支架1枚。其中，两例多发溃疡患者(病例4和5)同时在降主动脉溃疡部位各置人深圳先健支架2枚和1枚支架。部分入选病例置人烟囱支架(病例5和7)，其中1例患者因IA和LCCA为共干血管遂置人KISS支架2枚(病例7)，该例术后第1天发生脑梗死。支架置人后发生I型内漏1例(病例6)．该例术后第4天发生猝死，此外围手术期还出现脑梗死患者1例(病例7)。
出院患者随访1～28个月，1例术后6个月因多器官功能衰竭(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)死亡，其余均在随访期内维持生存。复查CT结果均显示术中支架均无明显移位和内漏，且升主动脉处病变均完全吸收。
讨论
从治疗理念上而言，传统观点认为A型AD的经典治疗方法应为升主动脉置换术，包括Wheat术、Bentall术、Cabrol术和David术等几种术式，但均需要在深低温体外循环下开展．由于操作复杂、创伤巨大会造成围手术期并发症发生率和死亡率升高。现代观点认为当前AD的分型并不能很好的指导临床实践，尤其对于腔内微创治疗日益蓬勃发展的今天。
无论是Stanford还是DeBakey分型，均是从传统外科手术的临床需要出发进行分类，从技术上来看，只要介入操作中支架能够覆盖破口而不影响重要脏器血流供应，均可以尝试运用腔内修复技术。具体而言。如原发破口位于降主动脉，而夹层病变逆向撕裂至主动脉弓和升主动脉的病例(有学者称其为原发逆行性StanfordA型AD，即PRTAD或DeBakevllI—D型。约10％～27％的Ⅲ型AD会发生逆向撕裂[3-5])，其腔内修复技术难度和并发症发生率并不高于常规StanfordB型AD[6]，但如果按照传统外科技术主动脉置换处理则会增加手术难度和未知风险。因此，传统的AD分型并不完全适合于腔内技术的发展，以第一破口区域对胸主动脉病变进行分类，指导腔内修复术或许更加具有重要临床意义，近年来一些作者尝试对破n在左锁骨下动脉开口近心段主动脉的病变进行腔内治疗。取得良好疗效。
对破口在升主动脉的StanfordA型AD病变，2000年Dorros等[7]在国际上开始首次报道运用TEVAR技术修复。国内专家在2001年也曾尝试运用腔内微创技术治疗A型AD并获得较好疗效[8-10]。近10余年来，全球陆续有中心报道相关病例和微创治疗经验。A型AD已非腔内微创治疗的绝对禁区。
从技术细节上来看，有几点值得探讨：(1)入路选择：结合Dorros等、汪忠镐等和王深明等[7’9‘10]前期报道的病例经验，我们的病例均采用股动脉入路文献中还曾报道一些其他入路,如颈动脉入路，但该人路会对脑供血造成临时阻断，而且术者需要站在患者头端释放支架，而多数医院的造影硬件环境尚无法保证术者头端位置能清晰细致的观察显示器的影像．也不能提供一个相对稳定的操作平台，从而增加支架释放误差。(2)支架系统改造：目前市场上尚无专用的升主动脉支架。本组病例所使用的COOKTBE支架．输送器长度75cm：国产支架输送鞘长度为80em。COOKTBE支架头端长度7em，支架并非紧贴头端．支架头端和输送器尖端还有2cm的空隙，因此要将其送到升主动脉根部较难获得理想的位置，通常需要对头端进行切削，但在临床实践中有些时候还需将输送器头端送入左心室，增加了刺破心室的风险。(3)支架选择：由于升主动脉受累，无法精确测量出真腔的口径，术者多采用多个横断面结合二维重建影像对轴线进行测量预估：术中将测量导管经LSA送抵主动脉瓣，采用正位、左前斜位、右前斜位等多个角度进行DSA成像，测量真腔近远端口径、升主动脉长度，破口和冠状动脉开口的距离，同时结合术前CT测量以确定口径。由于超硬导丝在主动脉内通常沿主动脉大弯侧走行，支架输送器沿大弯侧送入后，使支架轴线和主动脉轴线并不完全重合。由此导致支架移植物释放的轴线与主动脉管腔中线偏离，造成支架主体的不对称释放(asymmetricplacement)[11|，这种现象在超硬钢丝主动脉瓣上成袢的时候更趋明显，因此推荐支架直径大于测量口径20％或以上[11]。此外，由于升主动脉长度有限。所以支架选择长度不宜过长。某些支架前端设计有裸支架，但升主动脉的近端是主动脉瓣，如采用带裸支架的大支架，将损失近端锚定区长度。本组采用国产带裸端支架的病例，虽然剪去远端一节后改装倒装释放．但由于支架远端不具有防漏设计．不能紧密贴壁发生I型内漏造成患者围手术期猝死，因此推荐使用不带裸支架的主动脉支架产品。最后，由于血流量巨大的升主动脉对支架的冲击力较大．支架释放过程中移位的风险较降主动脉显著增高，所以推荐使用带后释放的支架，倒刺将更增加支架释放后的稳定性减少后期移位的可能。(4)锚定区：我们以往的经验表明，是否存在正常的锚定区不是TEVAR的禁忌[6]，我们的病例再次表明．对于破口在升主动脉的A型夹层，尽管支架近远端锚定区都存在病变，但并不影响支架的放置。(5)释放定位：大多数病例升主动脉的大弯侧长度要明显长于小弯侧，支架置入后小弯侧更靠近左冠状动脉开口．而大弯侧无法紧贴右冠状动脉开口，因此对于破口在升主动脉小弯侧的病例，支架近端位置应当距离左冠状动脉开口至少2cm以上，而大弯侧推荐距离右冠开口至少4cm以上(图3)。(6)输送器长度决定人路选择：老年人的入路主髂动脉经常会有扭曲，尽管我们可以通过股动脉送人导管做粗略测量，但实际输送器送入时候仍然会有较大误差．因此对入选患者的身高不能要求太高。否则要考虑输送器从头臂分支送人的选择。本组患者(病例4)身高长度差了几厘米，术中通过释放一节后支架整体往前推送的方法才使支架准确到位。(7)血压控制：本组有3例采用超速起搏，这是利用有自律性的组织受到高于自身频率的刺激后，自发起搏活动受抑制的现象，人为调节心室率达到180次／rain以上，使血压即刻下降至60～70mmHg，从而实现快速降压，减少风向袋效应导致支架移位的概率。超速起搏术中需要穿刺股静脉，将起搏电极送入右室，具有降压迅速，血压恢复迅速的优点，可以大大缩短术中降压时间[12]。
总之．随着腔内器材的改进和医生经验的提高．A型AD已不再是TEVAR治疗的禁区，值得进一步探索。需要特别指出的是．我们仍强调谨慎选择治疗病例和适当支架，TEVAR可以用于升主动脉中上段破口病例，术中需密切关注弓上各分支血管的供血保护和重要参数(如病变区血管直径、升主动脉长度、支架输送路径长度)特征，通过不断的经验积累和升主动脉腔内操作技巧总结，力求完全封堵破口，促进升主动脉病变及早愈合。
全文发表在《中华普通外科杂志》2016年2月，第31卷，第2期
