子宫平滑肌瘤到底是怎么回事？

　　俗话说，病理科医生是判官，是医生中的医生，足见病理对我们妇产科医生起着举足轻重的作用，下面推出对子宫肌瘤与特殊类型子宫平滑肌瘤的阐述与解迷。

　　平滑肌肿瘤起源子宫平滑肌的一组肿瘤，包含子宫平滑肌瘤、不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤以及平滑肌肉瘤。今天主要和大家一起来学习子宫平滑肌瘤。子宫平滑肌瘤，分为三类：普通型(经典型)、组织学变异型和生长方式变异型。

　　这张幻灯片显示的是我们平常手术中看到的最常见的普通型(经典型)平滑肌瘤大体观：肌瘤切面灰白色，质地较韧，呈漩涡状。

　　平滑肌瘤是子宫中最常见的良性肿瘤，可以是子宫粘膜下、肌壁间及浆膜下。

　　常见的普通型(经典型)平滑肌瘤大家一般比较熟悉，不会有太大问题。主要有一些子宫平滑肌瘤会有一些变性，或生长方式有些特殊，这些是我们在临床上比较纠结的部分，接下来，主要介绍这方面的内容。

　　首先来介绍平滑肌瘤变性的相关改变，这是最常见的变性-玻璃样变性。变性实际上是机体的一种适应性改变，是机体在缺血缺氧情况下发生的一种可逆的适应性改变。玻璃样变性大体上不太有特点，相对于正常的平滑肌瘤而言，在切面看不到明显的漩涡状改变，其他没有太大的区别。如果发生的区域比较广泛的话，相较于经典型平滑肌瘤稍稍有点下陷，类似于瘢痕收缩的感觉。镜下就是图片显示的这个样子，细胞核消失，取而代之是一些均匀红染的没有结构的物质。

　　这个是水肿变性，大体如幻灯片显示切面上，肌瘤因间质水肿原因，呈颗粒样外观，偶呈结节状，如右图。那么，镜下可以看到分化良好的梭形细胞，平滑肌束之间间质有明显水肿，是一种良性改变。

　　临床上，常见于妊娠患者，主要原因是血流不畅，肌瘤缺血所致。变性平滑肌瘤质软，呈红色或深粉红色，肉样外观。镜下表现：平滑肌细胞缺血性坏死，实际上，我们喜欢用梗死来描述。

　　大体上标本切面黏糊糊的，镜下可以看到间质有较多粘液分泌。

　　以上显示，多种变性可以同时发生。

　　前面都是介绍缺血或雌激素水平升高引起的变性。现我们介绍医源性因素导致的肌瘤改变。此图显示的是临床上药物治疗子宫平滑肌瘤，用药后，在肌瘤内部发生出血、坏死，在肌瘤中央明显出现出血的地方。

　　临床另一个治疗，超声聚焦消融治疗以后，肌瘤发生出血坏死。以上两种情况，在送病理的时候要填清楚病史，不然会误导病理科医生考虑到肉瘤可能。

　　非典型子宫平滑肌瘤，听上去容易引起歧义的一个类型，实质上是一种良性肿瘤。所谓非典型平滑肌瘤，主要指肿瘤细胞具有非典型性，但是看不到明显病理性核分裂以及凝固性坏死，过去也叫多形性、奇异性或合体性平滑肌瘤，是一种良性生物学行为的肿瘤。

　　上皮样子宫平滑肌瘤也是大家比较重视的一种亚型，相对于普通型平滑肌瘤而言，它的肿瘤细胞不是梭形的，有圆形、多角形，这是形态学上的特点。分为平滑肌母细胞瘤型、透明细胞型以及丛状肿瘤，但是这种肿瘤有一小部分可能会有局部浸润、转移和复发，在临床处理中比较谨慎。

　　镜下表现而言，除了非典型和上皮样以外，核分裂活跃的、富于细胞以及发生粘液样变性和出血性富于细胞性平滑肌瘤，偶尔也会引起一些歧义。对于富余核分裂象的子宫平滑肌瘤，指子宫肌瘤有较丰富的核分裂，一般不超过15个，在5-14个之间，仅仅只有核分裂象，细胞不具有非典型性，也看不到坏死。即使没有坏死和细胞的非典型性，如果核分裂象超过15个/10高倍，不可以归类于富于核分裂象，应该放在肉瘤、恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤中。

　　平滑肌瘤中，有时候可出现一些异源成分，不仅仅是平滑肌成分，最常见的是子宫腺肌瘤，子宫内膜腺体和间质在里面，这是临床上最多见的。另外，平滑肌脂肪瘤也是比较多见，肌瘤切面发黄、油腻的感觉，还可以看到淋巴细胞浸润，甚至有一些造血成分在里面。

　　子宫平滑肌的特殊生长方式，如弥漫性平滑肌瘤病，是指在子宫内有多个、大小不一的平滑肌瘤结节，结节间可以互相融合，界限不清，但是这些结节一般比较小，约2-3cm。另外一个就是血管内平滑肌了，实际上是静脉内平滑肌瘤，指的是平滑肌瘤侵犯到静脉血管壁，大体上表现为血管内平滑肌瘤像虫子一样，质地韧，灰白色。最少见的是良性转移性平滑肌瘤，是指确定是子宫平滑肌瘤，但在子宫外其他部位证实了良性平滑肌瘤存在，常见部位系肺部。图的右边，上显示HE图像，下是免疫组化。最后一个是分割性平滑肌瘤，很罕见，如果发生，在临床和病理之间潜在沟通问题。临床上肉眼类似肉瘤、界限不清，有时候类似于穿透性生长，实际上镜下就是平滑肌瘤束形成的结节，结节间水肿、富于血管的间质，如果冰冻的时候碰到这样的标本，会很紧张。对这部分肿瘤需慎重对待，需要有经验的病理医生一起会诊。