如何看肾活检病理诊断报告

　　肾活检病理诊断是明确病变部位(肾小球、肾小管、肾间质、肾血管)、病变性质(炎症性与非炎症性、活动性或非活动性)、病变范围(局灶性或弥漫性、球性或节段性)必不可少的诊断方法，是决定肾脏疾病的治疗方案和判断预后的主要依据。

　　肾活检病理诊断是通过部分肾组织的病变情况推断整个肾脏病变，其病理所见的描述有时并不能独立作出疾病的最终诊断，必须结合临床表现及检查结果进行系统分析，才能作出正确的疾病诊断。因此，如何从病理检查报告中了解肾脏病变严重程度的有关信息，并与临床结合，从而全面准确地把握疾病，是肾科医生的基本功。

　　免疫荧光检查和光镜检查是肾脏病理检查最常用的检查方法，因此肾脏内科医生必须掌握这两种检查诊断报告的阅读技巧。

　　一、免疫荧光检查

　　免疫荧光抗体技术是利用一种抗体只能与相应的一种抗原特异性结合的原理，将荧光素标记在已知抗体上，用标有荧光素的已知抗体与待检肾组织反应，若肾组织中有与已知抗体相应的抗原存在，则两者结合为抗原-已知抗体-荧光素的免疫复合物，该复合物在具有紫外光源的荧光显微镜下观察，作为指示物的荧光素被激发放出鲜艳的荧光，即表示受检肾组织内在荧光显现的部位有与之相应的抗原存在。

　　免疫荧光检查是肾小球疾病病理检查中不可缺少的方法。应注意已知抗体和补体种类要全，保证有1～2 个肾小球。通过免疫荧光检查，可显示如下抗原：

　　1、球蛋白类：利用免疫荧光技术，常规检查肾组织切片上的人免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)， 以确定参与免疫反应的球蛋白种类;

　　2、补体类：如C3、C1q，以证实免疫反应过程中补体被激活的途径，即经典或旁路途径; 血浆蛋白类：如血浆蛋白(纤维蛋白原)，可确定肾脏病变的活动性; 特异性抗原：如HBsAg、HbcAg、IV 型胶原的α 链等，用于发现肾炎相关性抗原。

　　3、看免疫荧光检查报告时要注意如下事项：

　　何种成分沉积：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA;都沉积时称“满堂亮”。

　　沉积的部位：如于肾小球毛细血管壁、系膜区、肾小囊内、肾小管基底膜、肾间质血管壁等。

　　形态：连续线型、不连续颗粒状、团块状或短线状、不规则等。

　　荧光显示的强度：(-)高、低倍镜下均不显示;(±)高倍镜下隐约可见;(+)高倍镜下可见，低倍镜下隐约可见;(++)高倍镜下清晰可见，低倍镜下可见;(+++)高倍镜下耀眼，低倍镜下清晰见;(++++)高倍镜下刺眼，低倍镜下耀眼。

　　荧光的分布形式：局灶、弥漫和节段。

　　系膜增殖性肾炎，肾小球系膜区呈现强弱不等的一种或数种免疫球蛋白或补体沉积;原发性毛血管内增生性肾炎，高强度的IgG 和补体C3 呈粗颗粒状于毛细血管壁和系膜区沉积; 原发性膜性肾病，IgG 和补体C3 沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒状沉积;非典型膜性肾病，IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA 均呈高强度地沉积于系膜区和毛细血管壁，即“满堂亮”。

　　二、光镜检查

　　对肾小球病变进行光镜观察，不同于普通病理检查只观察HE 染色和PAS 染色，PASM 染色和Masson 染色更为重要。

　　HE(苏木素伊红染色)：观察细胞核，分辨细胞种类，提示基底膜厚度。

　　PAS(过碘酸雪夫染色)：观察GBM、TBM 及细胞外基质(ECM)，但系膜基质(MM)染得

　　比实际宽，且观察GBM 很少用该染色。

　　PASM(六胺银染色)：以观察GBM 为主，MM 也很清楚。

　　Masson：观察嗜复红蛋白(多提示免疫复合物)沉积的部位、间质纤维化(胶原纤维呈绿色，细胞核、免疫复合物、血栓、血浆呈红色)的程度等。

　　1、病理术语：

　　弥漫性：50％以上的肾小球有病变/切片;

　　局灶性：不足50％的肾小球有病变/切片;

　　球性：一个肾小球的病变部位超过50％;

　　节段性：一个肾小球的病变部位不足50％;

　　增生：肾小球固有细胞增多;

　　内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2 个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞;

　　系膜细胞增生：一个断面系膜区内有4 个及以上的系膜细胞;

　　硬化：系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM 增厚、皱缩;

　　纤维化：间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、胶原III;

　　玻璃样变：主要为血浆成分，HE 染色均匀粉染，无细胞成分，MASSON 染色呈红色; 一个完整的肾组织光镜检查病理报告，必须综合HE、PAS、PASM、Masson 染色所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质、小动脉的病变情况，为临床医生提供较详细的肾脏病理变化信息。肾脏内科医生阅读病理诊断报告时，要特别注意以下信息：

　　2、穿刺组织中肾小球的数量：

　　肾活检病理诊断是根据肾脏穿刺所取出的一定数量肾小球的变化来推断肾脏组织的病变，即由局部推断整体，故供病理诊断的肾组织标本必须保证有足够的肾小球数量。据统计， 用包含5 个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65％，而用包含15 个肾小球的标本来推断全部肾小球的变，其准确率可达95％，因此光镜检查标本应超过10 个肾小球为好。

　　3、球性硬化与缺血性球性硬化的数量：

　　球性硬化见于各种类型的肾小球肾炎和肾小球病;缺血性硬化无系膜基质增多，常见于各种原因引起的肾缺血。随着年龄的增长，可有一定数量的肾小球发生球性硬化或缺血性硬化，其生理性硬化肾小球的数量所占穿刺标本肾小球的百分比为≤[(年龄/2)-10]×100％， 超过此范围的缺血性球性硬化见于缺血性肾脏损伤(如缺血性肾脏病、高血压肾损伤);超过此范围的球性硬化，多见于局灶增生硬化性(硬化小球占穿刺标本肾小球的25～50％)肾小球肾炎、增生硬化性(硬化小球占穿刺标本肾小球的50～75％)肾小球肾炎、硬化性(硬化小球超过穿刺标本肾小球的75％)肾小球肾炎。

　　新月体的有无：新月体的形成见于各种原因导致的严重的肾小球毛细血管壁损伤。根据新月体的大小， 分为大新月体(新月体的体积占肾小囊的50％以上)和小新月体(新月体的体积占肾小囊的

　　50％以下)，一般所称的新月体指大新月体。 根据新月体的组成成分，分为细胞性新月体、细胞纤维性新月体和纤维性新月体，其显示病程和病变的新旧程度。细胞性新月体提示属急性炎症，应积极治疗;纤维性新月体提示属慢性化病变，细胞纤维性新月体介于二者之间。

　　4、肾小球系膜细胞及基质的增生变化情况：

　　系膜细胞是肾小球中最活跃的反应性细胞，它受诸多损伤因子和有害物质刺激而活化， 进而收缩、增殖，并发生代谢改变，合成与分泌多种炎症介质及基质成分，导致肾小球损伤和硬化。系膜细胞根据其增生程度，分为轻、中、重度增生;根据其增生的范围分为弥漫性与局灶性增生，系膜细胞增生(尤其是中、重度增生)提示病变为活动性。系膜基质增多是系膜细胞增生的结果，多提示病变趋向慢化。

　　5、基底膜是否增厚：

　　肾小球病变只表现为基底膜增厚者为原发性膜性肾病，根据病变的演变过程分为V 期。既有基底膜增厚又伴有系膜细胞增生、系膜基质增多的病变为非典型膜性肾病，多为继发性肾小球病变，免疫荧光常为“满堂亮”，不分期。

　　嗜复红蛋白的沉积部位：以系膜细胞增生为主要病变的肾小球疾病、IgA 肾病等嗜复红蛋白主要在系膜区沉积;原发性膜性肾病嗜复红蛋白在上皮下沉积;继发性膜性肾病(非典型膜性肾病)嗜复红蛋白在上皮下、系膜区、基膜内及内皮下多部位沉积。

　　6、肾小管空泡变性及颗粒变性：

　　大量蛋白尿时，肾小管空泡变性及颗粒变性同时存在。空泡变性还见于渗透性肾病、急性环孢素肾病、低钾性肾病等。

　　7、肾间质纤维化：

　　见于各种肾脏疾病后期的非活动性病变。

　　8、轻度系膜增生性肾小球肾炎伴缺血性肾损伤或部分新月体形成：

　　当肾小球病变较轻，同时有较多缺血性球性硬化或较多新月体形成，较轻的肾小球病变不能解释缺血性球性硬化或新月体等较重病变的原因时，把轻度系膜增生性病变与缺血性球性硬化或新月体等病变一并提示给临床医生，以引起临床的注意，以便使临床医生进一步寻找引起缺血性球性硬化等病变的因。

　　阅读肾脏病理检查报告时，必须综合临床表现、免疫荧光检查及肾小球数量、光镜检查所见，才能对疾病的本质有较为全面的认识。