电击伤深度创面早期修复

　　随着社会工业化的发展，电击伤患者逐年增多。电击伤伤情独特，具备入口和出口，同时伴有血管损伤和继发血栓等，容易造成创面加深，深部组织外露，从而造成较高的截肢率及死亡率。我们自2009年以来，尝试采用股前外侧皮瓣游离移植，早期封闭电击伤深度创面，取得了良好的临床效果，报道如下。

　　1、对象与方法

　　1.1、临床资料

　　本组患者共12例，其中男性10例，女性2例，年龄32～60岁。致伤电流包括1000～10000V不等。深度创面部位包括：头部、手腕、足背、膝关节等，均为III-IV度创面。缺损面积225px×400px～625px×250px不等。所有患者均为受伤后直接收入我科治疗。

　　1.2、手术治疗

　　手术均分两期进行，包括一期清创，二期游离皮瓣修复术。患者入院后经抗休克、补液等常规治疗后，于24-48小时内急诊行清创术，术后3-5天后，根据创面情况，较浅的创面采用薄中厚植皮术，有骨或肌腱等组织外露的深度创面采用游离股前外侧皮瓣修复。

　　1.2.1、清创术：

　　用3.O％过氧化氢、1g/L氯己定、生理盐水溶液反复冲洗浸泡创面，消毒铺巾。依照由外向内、由表及里的顺序，清除坏死组织。由于电击伤组织损伤特点为口小底大，夹心性坏死，即坏死范围往往较深及广泛，而坏死组织与正常组织往往交替存在，因此必须彻底扩创，并向深部组织探查。小心清除坏死组织，尽量保留间生态组织。对连续性好的神经和肌腱组织必须保留。术中注意探查主要血管，了解其通畅情况及受损范围，为二期游离皮瓣修复打下基础。清创后创面采用异体皮打洞覆盖，VSD持续负压吸引。

　　1.2.2、股前外侧游离皮瓣修复术：

　　二期手术时首先评估创面情况及受区血管情况。对延迟性坏死组织进一步清除，在此基础上探查受区血管，并向近心端解剖，直至正常节段。根据创面缺损的大小、形状裁剪组织瓣布样并标记血管吻合位置。以髂前上嵴外缘与髌骨外上角连线中点为轴心，该连线为轴线，比照布样设计皮瓣并适当放大。先沿皮瓣的内侧缘切开皮肤，在阔筋膜深面向内侧掀起，通常有2～4支皮支经股外侧肌内或肌间隙穿出，选最粗的皮支进行游离，向上分离寻找旋股外侧动脉降支，尽量保留较长的血管蒂以保证吻合口位于健康组织内。根据创面组织缺损大小及创基情况，剥取皮瓣时可携带部分股外侧肌，以填塞死腔。若组织缺损不多，则皮瓣不带肌肉，仅携带一到两支皮穿支，形成穿支皮瓣。组织瓣静脉与受区静脉均采取端端吻合，动脉尽量采用端侧吻合，以保证远端血运。动静脉比例为1：2。对受区血管损伤较重，缺损大者，可取下肢大隐静脉行桥接吻合。利用皮瓣覆盖创面骨、肌腱、关节囊等结构。若创面太大不能完全覆盖，则予以补充植皮。供瓣区采用直接缝合或中厚皮移植修复。术后常规石膏固定患肢，应用低分子右旋糖酐、罂粟碱等抗凝药物。

　　2、结果

　　2.1本组患者术后皮瓣全部成活，无血管危象发生。2例出现皮瓣下感染，经再次清创、持续抗菌素溶液冲洗后愈合。其余患者创面均一期愈合出院。随访3～24个月，皮瓣色泽、质地均良好。2例患者因外形臃肿行皮瓣去脂术，其余外形尚可。除1例患者因肢体损伤较重外，其余患者供、受区的外形及功能恢复均达到预期效果。

　　2.2典型病例

　　男，43岁，工人，在作业时被1万伏高压电击伤，右上肢为入口，右足为出口。伤后24小时行清创术，发现右上肢已完全坏死，行截肢术。右足清创后发现肌腱及骨质外露。经VSD负压吸引5天后，采用右侧股前外侧穿支皮瓣，大小约25×300px，受区血管为胫前动静脉，分别行端侧及端端吻合。术后皮瓣完全成活。如下图：

　　3、讨 论

　　电击伤是电流在人体传导时产生热力，从而造成深部组织如肌肉、神经、血管等坏死，有时还可以引起心、肾、神经系统等的损伤。创面一般包括入口和出口，为口小底大的形态，表面碳化。常具有烧伤程度深、范围广的特点。由于各部位组织结构及导电性对热损伤耐受的不一致，以及触电时身体各处电场分布的差异与电阻不同而引起烧伤程度也不一样。造成电流经过的烧伤部位呈“节段性”及肌肉的“夹馅状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等复杂多样化表现，电流所造成的局部血管损伤会进一步造成其供血组织缺血坏死，软组织坏死脱落后，创面加深，导致深部组织外露，从而为治疗增加难度。

　　清创术是电击伤治疗的关键步骤，合理的清创时机选择及清创范围的判断对预后具有重要意义。由于电击伤具有进行性坏死的特点，早期坏死范围难以确定，因此常选择在伤后6～12
天进行清创。但由于时间过晚，往往出现局部组织感染腐败，创面加深及全身并发症。本组病例均选择在患者生命体征平稳的情况下早期清创，一般选择伤后24至48小时。首次清创在清除明显坏死组织基础上，尽可能保留有生机的肌腱、血管、神经等间生态组织，为保存局部功能创造条件。由于扩创时问早，术中坏死范围有时难以完全确定。因此第一次清创后先以异体皮覆盖外加VSD引流。作为良好的生物敷料，异体皮能有效的保护组织，为其恢复创造良好环境，减少因覆盖材料不当而至的组织坏死。而VSD负压引流能通过负压作用改善局部血液循环，有效吸附并清除液化坏死组织，起到一定的清创作用。本组病例在游离皮瓣覆盖前需常规再次清创，由于距离第一次手术约3至5天，坏死界限已基本明确，因此可以进一步弥补首次清创的不足，并且可以避免过度清创造成的正常组织损失。

　　1983年徐达传等首先提出股前外侧皮瓣，罗力生于1984年首先报道临床应用修复组织缺损并获得成功。该皮瓣的优点是血管蒂较长、血管口径粗、可携带股前外侧皮神经、切取面积大、不牺牲肢体主要血管、术中体位方便等。由于适应症广泛，因此又被称为“万能皮瓣”。电击伤创面由于合并广泛皮肤软组织损伤，因此常常无法采用局部皮瓣的方法修复，在熟练的显微血管吻合技术下，游离皮瓣是一种更加灵活的选择，修复面积及范围更加广泛。早期游离皮瓣修复，有助于间生态组织的恢复，预防继发感染，最大限度的恢复肢体功能。而游离皮瓣成功的重要因素在于对受区血管吻合点的选择。由于电击伤局部血管损伤重，常常需行高位吻合，因此要求皮瓣具有较长的血管蒂。皮瓣血管蒂长也有利于将吻合口置于质地良好的组织床上，避开损伤处炎性组织刺激，从而减少血管危象的发生。由于电流对血管的损伤大，血栓发生概率增大，因此在选择受区血管时需向近心端仔细分离，同时在显微镜下认真观察血管内膜情况。对内膜受损或与中膜分离者应进一步向上分离，若血管缺损较大，可采用自体大隐静脉移植等办法。总之，电击伤后应争取早期清创及多次清创，而游离股前外侧皮瓣移植是一种封闭深度创面的有效方法。