乳腺导管扩张综合症

　　乳腺导管扩张综合症的概念

　　乳腺导管扩张综合症：引起乳腺导管扩张的原因很多，在长期没有被发现和处理的过程中，管内分泌物淤滞，导致炎症性改变，最终形成浆细胞性乳腺炎，在这样的病变过程中各阶段的症候群为乳腺导管扩张综合症。

　　病理基础：乳腺导管扩张症的病理基础是多方面的。

　　好发人群：于30～40岁非哺乳期经产妇女，另一高发年龄为绝经后老年妇女。

　　病因：可能与乳腺退行性变、内分泌失调、乳腺外伤、哺乳障碍等导致局部导管排乳不畅，分泌物淤滞及阻塞致导管扩张有关;乳头畸形、乳头内陷也是一个明显的病因。且本病多好发于乳头及乳晕周围;乳腺内的各种病变，压迫乳管;导管扩张症可能与厌氧菌感染有关，脓液普通细菌培养均阴性。

　　浆细胞性乳腺炎：乳腺导管扩张症又名浆细胞性乳腺炎，它是以乳晕处集合管明显扩张，炎性细胞特别是浆细胞浸润为特征的慢性炎性疾病。本病临床表现缺乏特异性，与其它乳腺疾病，特别是乳腺癌较难以区别，易导致误诊。

　　乳腺导管扩张症是乳腺较常见的疾病，其发病率约占乳腺良性疾病的4％～5％, 浆细胞性乳腺炎，占乳腺疾病的2％。此病病理变化复杂，保守治疗效果不好，慢性反复发作，疾病迁延很久，个别病例治疗方法不当易致乳腺瘘形成。

　　引起乳腺导管扩张症的病变

　　乳腺导管扩张病的乳房常见疾病

　　乳腺导管扩张症

　　乳腺恶性病变

　　乳房纤维腺瘤

　　乳腺导管内乳头状瘤

　　乳房结核

　　急性乳腺炎

　　慢性纤维性乳腺炎

　　乳腺导管扩张的导管内病变

　　乳管扩张病、乳管急慢性炎症、导管内乳头状瘤、乳腺导管内癌性病变

　　乳管内视镜发现的病变：

　　单纯乳管扩张

　　乳管炎症

　　乳管内乳头状瘤：单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤

　　导管内癌：导管内原位癌、早期浸润性导管癌、浸润性导管癌

　　乳腺导管扩张的乳管病理改变

　　除各种引起导管扩张的乳房病变外，单纯的乳管病变可分为：

　　早期：病理改变为乳腺导管上皮不规则增生，导管分泌功能失调，使输乳管内大量含脂质的分泌物积聚，从而引起导管扩张。

　　后期：导管内淤积的脂质物质分解，形成乳房包块。时间延长其产物可渗出管外，造成导管周围组织炎症，重者可出现坏死灶，可有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，除以浆细胞显著外，还可见多量的泡沫细胞、多核巨细胞、上皮样细胞等形成结核样肉芽肿，虽结构酷似结核，但无干酪样坏死和结核杆菌。合并严重感染可形成脓肿和窦道，腋窝淋巴结肿大。

　　晚期：乳腺扩张的导管管壁纤维化，周围纤维结缔组织增生，可出现乳头内陷，包块与皮肤粘连。因而多数作者认为，导管扩张症与浆细胞性乳腺炎是一种疾病在不同发展阶段的表现。

　　浆细胞性乳腺炎的病理特点：

　　1、目检：大多切面黄白相间，与皮肤粘连;肉眼观有明显导管扩张，内含淡黄色糊状物，质地多偏硬，均无包膜。

　　2、镜检：有大量浆细胞及一定量的嗜酸性细胞、淋巴细胞等浸润，乳腺小叶结构破坏，还有大量中性粒细胞浸润;伴导管扩张，导管内有类脂物质，周围有泡沫细胞，并见多核巨细胞和类上皮细胞，无干酪样坏死。

　　乳腺导管扩张综合症的临床表现

　　1、本病多发于非哺乳期20～40岁的女子。

　　2、发病以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病者。乳腺导管扩张症病变累及单侧乳腺。

　　3、常伴有乳头凹陷史，在凹陷的乳头内可有带臭味的豆腐样物质分泌。

　　4、乳头溢液：最多见的临床表现，乳头浆液性、血性、棕黄色、乳汁状、脓性等溢液。其最初表现可有自发性或间歇性乳头溢液,一般为棕黄色或血性及脓性分泌物,其特点是在病变范围内挤压任何一处均能使分泌物自乳头流出。

　　5、乳晕旁肿块：乳腺肿块可突然出现，肿块形态不规则，质地硬韧边界欠清，可与皮肤发生粘连，肿块局部可出现疼痛，皮色微红，形成脓肿，溃后脓液带臭味，久不收口，或愈口后又复发，同侧腋窝可伴有肿大淋巴结，有触痛。

　　6、乳漏：炎症性病情反复发作，至后期肿块破溃后久不收口，形成乳漏。

　　7、乳房无特异性症状,且非哺乳期，出现乳房肿块及乳头溢血性液;或乳腺出现各种无症状的肿块。

　　8、其它主要临床表现还有：乳房疼痛、腋窝出现肿大淋巴结、乳房肿胀伴局部皮肤红肿、病情反复发作呈慢性炎症过程、形成乳房慢性瘘管、常有少量脓性分泌物溢出、乳头内陷、乳房皮肤呈“桔皮样”改变。

　　9、可及腋窝淋巴结肿大。

　　乳腺导管内病变的不同检查方法

　　溢液涂片细胞学检查：乳头溢液涂片检查虽然简单易行，并可反复进行，但对有乳头溢液的乳腺癌的诊断率只为31.1％～55％。

　　选择性乳腺导管造影术：乳腺导管造影不易发现微小的病变，阴性结果不能除外肿瘤的存在，而且乳头溢液量少者造影不易成功。为了明确诊断，往往需要采取进一步的诊治。

　　乳腺钼靶X线摄片：可以了解乳房全貌，明确有无肿块和/或乳管扩张，但对乳腺导管内乳头状瘤或癌的定位差，几乎全不能显示。

　　超声检查：可以大致了解乳房内有无明显的导管扩张、囊肿、肿块等，有时可发现乳管内的微小病变。

　　乳管内视镜的检查：乳管内镜检查可发现：单纯乳管扩张、乳管炎症、乳管内乳头状瘤、单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤、导管内癌、浸润性导管癌和导管内原位癌。导管内癌多表现为导管内弥漫性增生的表现。乳管内视镜的应用为位于乳腺导管内的无肿块和无钙化的导管原位癌的诊断提供了可能。最后均经组织病理症实。

　　细针穿刺检查：乳房肿块患者进行了细针穿刺细胞学或病理性检查，除乳腺恶性细胞外，镜下可见大量坏死物及大量浆细胞、淋巴细胞存在。

　　乳腺导管扩张疾病的病因

　　乳腺导管扩张症的病因尚不明确，大多数患者临床上并无明显诱因。可能有关的因素为：

　　1、和先天畸形所致的乳头内陷、乳头发育不良有关;

　　2、因哺乳障碍、乳房外伤、炎症、内分泌失调及乳腺退行性变等引起导管引流不畅、阻塞、分泌物淤滞，使导管扩张，管腔内中性脂肪刺激管壁，纤维组织增生，进而破坏管壁进入间质引起剧烈的无菌性反应。

　　3、年轻患者可能与束胸有关;

　　4、本病与吸烟有关，吸烟可导致乳管内类脂过氧化物、可铁宁等毒性物质积聚，引起局限性组织损害，并有益于厌氧菌在乳管内滋生、感染。

　　5、本病为一种非细菌性炎症反应性疾病，病程冗长，病情多样。

　　乳腺导管内镜的检查

　　乳管内视镜能早期发现和鉴别乳管内微小病变，是一种诊断率较高的方法。但，乳管内视镜检查有待解决的一些问题：

　　1、进行乳管内微小病变的活检：由于乳腺导管很小,从导管腔内进行活检非常困难,而活检对于明确诊断又是十分重要的,这是目前临床上需要解决的问题;

　　2、通过乳管内视镜进行乳腺导管冲洗,测定冲洗液的CEA已有报告,认为对诊断乳腺疾病有一定意义,但对冲洗中的脱落细胞进行免疫组化检查报告极少;

　　3、对乳管内视镜检查发现的微小病变,如何进行术前定位需要进行研究,否则可能漏切病变部位;

　　4、导管内良性病变如何治疗。如上述问题经研究得以解决,则乳腺导管内病变的诊断治疗水平将进一步提高。

　　乳管内视镜的应用前景：乳管内视镜作为一种微型内镜,是一种诊断乳头溢液病因的新手段,具有操作简便、无创、能直接观察乳管内病变、可重复检查等优点,尤其是对乳管内微小病变诊断率高,使部分患者避免了不必要的切除活检,为需要手术的患者提供了明确的病变定位。

　　乳腺导管扩张病的治疗原则

　　除诊断明确的乳腺肿瘤需要手术外，如果乳腺导管扩张明显，并引起乳房的不同变化，手术是本病的有效的治疗方法，根据不同情况选择不同术式：

　　乳管切除：乳头溢液者均可采用乳管注射美兰以指导切除病变的乳管组织。行局部乳管切除,既切除了乳腺病灶,又保持了乳腺外观。正符合人们对乳腺外观美的要求。所以提高本病的确诊率。精确病灶部位,尽可能缩小手术范围尤为重要。

　　局部肿块切除：对乳腺肿块较小者可行局部肿块切除、炎症反复发

　　乳腺区段切除或象限切除：单纯表现为肿块者、导管扩张明显乳晕区外较大肿块则行乳腺区段切除

　　乳房单纯切除：肿块巨大或病人年龄较大;形成瘘管、窦道;肿块大,病变弥漫,超过一个乳腺象限以上之高龄妇女可予行乳房单纯切除,

　　切开排脓：对于合并有急性感染形成脓肿者,应在积极抗炎的基础上予及时切开排脓,待创口愈合3个月后予行局部肿块切除。脓肿形成者,应先行脓肿切开引流,并用抗炎治疗,待炎症消退后再行手术治疗.

　　瘘管切除：形成瘘管、窦道;应用抗菌素下行瘘管切除一期缝合术;对有慢性脓肿及有瘘管形成者,可完整切除肿块及瘘管,并切除病灶周围部分正常乳腺组织。

　　术中快速病理检查：术后病理切片均证实为乳腺导管扩张症。术前误诊为乳癌病例及术中可疑恶性肿瘤病灶者均作了术中快速病理检查。对术前无病理检查确诊者,术中应行冰冻切片确诊,无论临床表现如何酷似乳癌,在未取得组织学证实之前,一般不应行扩大性切除手术，增加不必要的创伤。

　　乳腺导管扩张病的手术方式

　　手术方式：依据病变范围、病变类型的具体情况而定。

　　1、对不伴有肿块的乳头溢液病例术中确定病变导管后,向内注射美蓝,行乳晕切口,按照美蓝染色指示范围,行病变导管切除术,术中发现有蓝色断面者,尚须扩大切除范围,直至正常乳腺组织。

　　2、肿物离乳头较近者,术前最好行该区域乳管造影,了解有无伴随乳管扩张,手术须行肿物完整切除并该区域导管切除术,务必切除该区域导管,以免术后复发。

　　3、肿物位于周围者,可行肿物区段切除术,术中注意不可缩小手术范围。

　　4、对肿物较大、大部乳腺组织受累者,或乳腺多处反复瘘管发作者,可行全乳腺切除术。

　　5、对乳腺瘘管形成,急性炎症控制,应行瘘管切除,注意要切除到正常乳腺组织。

　　6、手术中应充分止血,乳腺断面能对应缝合者即予缝合,创面较大者,可不缝合,术中留置引流条或引流管,伤口加压包扎,术后换药逐渐拔除引流。

　　7、对非哺乳期的乳腺脓肿,要考虑到乳腺导管扩张症的可能,切记不要随便切开引流,以防乳腺瘘的形成,应在感染控制局限后,行包括脓肿在内的肿物切除术。乳腺慢性脓肿的患者均行切除术,术中充分切除肿物,止血彻底,并以灭滴灵液冲洗,留置引流,伤口均一期愈合。

　　8、乳头内陷者术中均未行乳头畸形矫正,术后随访未见复发。

　　乳腺导管扩张症与乳腺癌鉴别诊断

　　乳腺导管扩张症的常见症状：

　　1、单纯乳腺导管扩张的发病年龄较轻，平均33.5岁。

　　2、病史中多有红肿热痛等炎症表现，有肿物缩小史，局部肿物有触痛。

　　3、肿物多位于乳晕周围，腋窝淋巴结可肿大、压痛，并随病程进展缩小或消失。

　　4、乳腺导管扩张症因慢性反复发作，且保守治疗效果不好，常伴发乳腺瘘。

　　导管扩张与乳腺癌的鉴别：

　　1、单乳头、单乳孔有血行溢液，一定要积极检查;

　　2、乳腺癌的发病年龄40-60岁，对乳房可及明显的肿块者，一定行各种检查;

　　3、乳管镜检查有明显的肿物，行手术切除病理检查。

　　4、部分病例与乳腺癌难于鉴别，故最好行穿刺病理检查;或手术，术中常规行冰冻病理检查。