主动脉夹层腔内手术的套路

　　早在当年玩儿MSN的时候，我就已经总结出了主动脉夹层腔内治疗的标准化步骤。这么些年坚持这一程序，保证了手术的安全。

　　近日翻看以往的资料，有个病例，一开始从股动脉送入的导管进入的是假腔，但由于术前仔细看过CT，和丰富的造影经验，及时发现并纠正，避免了支架放入假腔的尴尬。

　　该病例术前CT影像可见：降主动脉的破口，接近弓底水平，位于真腔的左前方，真腔靠近脊柱（内侧），假腔内造影剂密度略高（图1）。

图1.弓降部破口

　　腹腔干和肠系膜上动脉是真腔供血（图2、3），右肾动脉受夹层累及（图3）。

图2.腹腔干由真腔供血

　　图3.肠系膜上动脉由真腔供血，右肾动脉受夹层累及

　　术中经股动脉送入的导管在内脏区造影，发现管腔粗大，右肾动脉显影，而腹腔干和肠系膜上动脉未见显影（图4）。

　　图4.内脏区造影，管腔粗大，边缘欠光滑，右肾动脉显影，腹腔干和肠系膜上动脉未见显影

　　术中造影和术前CT所见对不上，于是撤回导管，重新调整往上送。再次造影，可见管腔细，边缘光滑，腹腔干、肠系膜上和左肾动脉显影（图5）。和术前判断对上了，由此确认这条路在内脏区域是真腔。

　　图5.从新选择造影，和术前CT判断对应，证明是在真腔。

　　继续将导管送入升主动脉，造影，可见导管外侧有假腔（图6），证实这条路径是真腔，由此完成支架释放，造影无内漏（图7），最后再次观察内脏区域，发现所有内脏分支显影，右肾动脉经过假腔显影（图8）。手术完美。

　　图6.造影证实股动脉导管走的是真腔路径

　　图7.完成造影，证实封堵完善，无内漏

　　图8.造影证实右肾动脉处有破口，经假腔显影

　　主动脉夹层的腔内治疗手术，看似简单，但其中也有风险，别说是新手，就是熟练的老手也可能误入假腔，只有按照主动脉夹层标准化腔内治疗步骤的流程步骤进行手术，才能避免支架放入假腔的并发症发生。对于一些特殊病例，术中无论如何无法与术前对应，不能确定真腔的情况下，宁可放弃不做，也不要把支架放入假腔。