主动脉夹层术后一个严重并发症——脊髓缺血

　　脊髓缺血有一个令医生们为之一振的英文缩写——SCI（Spinalcordischemia），尽管有人把医生们不得不面对的SCI，翻译成StupidChineseIndex，却也无法回避。而我们今天所说的SIC，却是主动脉夹层患者的一个噩梦，会导致截瘫。

　　脊髓缺血可以发生在主动脉夹层发病时，主要和血栓、夹层累及、低血压等因素有关，多见于主动脉手术后，文献报告开刀人工血管置换的脊髓缺血发生率在5%左右，也有报告达到10--15%的。而腔内微创治疗SCI的发生率为0-1.4%，这也是为什么目前更多术者倾向微创腔内治疗的原因之一。

　　我以往曾经遇到过几例，有些经过治疗好转，有些留下永久截瘫。最近收治一例患者9年前做的开胸人工血管置换，这几天突发截瘫，主要表现为运动功能丧失，而感觉还存在，这应当属于脊髓前脚的缺血，又称脊髓前动脉综合征（anteriorspinalarterysyndrome）。接诊患者后立即给与一些对应的治疗，前天患者双侧足趾可以轻微的弯曲了，没准还有机会恢复。

　　查阅文献，一版术后截瘫分为即刻的截瘫和延迟截瘫，后者指术后24小时以后的截瘫。主动脉开胸体外循环的截瘫大多是术后即刻的截瘫，而腔内治疗的患者的截瘫大多为延迟截瘫。以往最长记录的延迟截瘫是6年，为一例36岁日本患者因外伤性夹层腔内治疗后的男性。另有一例78岁男性日本患者，主动脉真性瘤腔内治疗术后8月，因消化道溃疡严重出血，重度贫血加低血压导致的。但这个患者因为真性动脉瘤做了降主动脉的长段支架（2枚支架），从锁骨下一直铺到腰1椎体平面，从作者提供的图片看，腹腔干动脉应当是至少部分被支架覆盖了，而腹腔干是供应肝、脾和胃的供血的，我个人分析其消化道溃疡不能排除和腹腔干供血不好的关系。而作者主要指出的是根大动脉（Adamkiewiczartery，AKA）本身是通畅的，但开口被支架堵住了。

　　图1.图AKA动脉虽然是通畅的，但其开口部位被支架堵住了。支架下缘覆盖了腹腔干的开口（红色箭头）

　　这些年对主动脉病变的治疗，一些作者主张对全部主动脉做支架，封堵所有的开口，对此我一直是反对的。主动脉夹层的发病是因为近端主动脉内膜出现裂口，高压高速血流重进主动脉壁内，并向下沿中膜层撕开，而形成，一般这种高速血流会把沿途的小分支动脉撕开或彻底撕断，从而使假腔内的血流通过这些小口回到真腔，使假腔压力不会太高，只有这样患者才能到达医院急诊室得到救治。一些人可能假腔远端出口少或者不足，假腔压力升高迅速，就会很快破裂死亡。从发病经过可以知道，原发破口是主要原因，而且有专家指出胸主动脉每多覆盖2cm，就增加30%的SCI风险。

　　我们认知一个疾病也应当是抓主要矛盾，解决主要问题，这才是科学的方法论。