腰腿疼咋就肾衰了？

　　前两天门诊，遇到一个患者家属拿着片子咨询。是个50多岁男性，双下肢行走后腿疼已经有5-6年时间了，每次大概能行走200多米，就出现双小腿疼痛，一直以为是腰椎间盘突出，看骨科，也做过检查，提示有一些轻微的腰椎管狭窄，医生也觉得病情没那么严重，给与对症治疗。2年前曾经突发脑梗，左半身不利，经治疗好转。3个月前，外出旅游，突发呼吸困难，在当地医院紧急住院，经查，发现为尿毒症给与插管透析。稍缓，回到北京继续求治，为长期透析，准备做造瘘手术，术前检查，医生发现其可能存在血管问题，做了增强CT，证实为主髂动脉闭塞。近来跛行距离明显缩短至40-50米。患者家属于是拿着资料开始多方咨询。

　　仔细询问过病史，我查看家属拿来的CT血管造影，可见腹主动脉自肠系膜上动脉下缘以下闭塞，双侧肾动脉近端不显影，但双肾皮质有增强。双下肢股动脉以远有显影，但腘动脉附近短段闭塞。

　　主髂动脉闭塞是下肢动脉粥样硬化闭塞的一部分，其发病仅次于股腘动脉硬化闭塞。由于主髂动脉闭塞，缺血的部分不仅包括双下肢，还包括髂动脉供血的部分区域，因此患者可能因为供血不足导致阳痿，或出现行走一段时间后腿抬不起来，这主要是臀肌供血不足的表现，专业上称为臀肌跛行。血管性跛行的特点是运动诱发的条件基本一致，就是每次开始行走到出现症状被迫停下来的距离是差不多的，而且，只要停下来，症状就能很快缓解，之后可以继续行走同样距离。主髂动脉闭塞最初往往发生在双侧髂总开口附近，一旦动脉完全堵塞，血流停滞，在腹主下段形成一个盲端，血液不流动的结果就是迅速形成血栓，而血栓的形成可能诱导一些炎症反应，刺激血管外膜的神经，引起各种疼痛或不适，因此一些患者早期可能表现为下腰部疼痛或不适，而腰腿疼大多是骨科腰椎病导致的，因此一些患者可能会在骨科治疗很长一段时间，效果不一定好，有些可能会怀疑与风湿免疫病有关，而激素类药物的使用也可以促进血栓形成。通常血栓会从髂总动脉开口开始向两端蔓延，到血流量大的分支血管开口附近停留下来，所以临床上我们多见到这类患者闭塞平面是平齐肾动脉开口的。

　　图1.典型主髂动脉闭塞的CTA表现

　　但如果血栓表面不时形成新的小血栓，这些血栓又被冲入肾脏，就会导致肾动脉血流阻力逐渐增加，最终血栓平面有可能蔓延超过肾动脉开口。此例患者就是这种情况，由于双肾动脉被血栓遮蔽，患者出现肾功能不全、尿毒症。

　　那么有没有可能早期发现血管性跛行呢？有个爱丁堡跛行调查问卷可能有帮助。

　　表1.爱丁堡问卷

　　阳性的答卷应当是问题1.是，2.否，3.是；5.通常10分钟或更短时间消失；4.否——1级；4.是——2级。如果达到这些标准，患者标记疼痛部位有小腿肚，则不论是否标记了其他部位的疼痛，就是确定的跛行；如果疼痛在大腿或臀部，而没有小腿跛行，就是不典型跛行。如果腿筋、脚、胫骨关节出现放射性疼痛而不伴有任何小腿肚疼，就不算跛行。老年人腿脚不好的，不妨对号入座。

　　腰腿疼患者，最好在看骨科医生的同时，也找血管外科医生看一下，因为腿上那点事，除了骨科就是数血管科的问题多见了，尤其是老年人同时有冠心病、脑梗、高血压、高血糖、高血脂的情况下，下肢动脉闭塞的可能性就大大增高了。

　　血管疾病的共同点就是，早发现，治疗容易，花费少，预后也好。主髂动脉闭塞如果能早发现，早治疗，效果都是不错的。