眼见不一定为实

　　俗话说“眼见为实”，因为人类获取外界资讯，认识世界的过程中，视觉提供了最多的信息。人们大多相信看到的就是的确发生了的。但在医学领域，就不一定了。比如对腹主动脉瘤术后的内漏的认识。

　　所谓内漏指的是主动脉瘤腔内治疗术的一种独特并发症，根据漏血来源，分为4型，其中I型指人工血管两端贴壁不严的漏血，II型指动脉瘤区域分支返血；III型内漏是支架拼接部位的漏血，IV型内漏是人工血管编织缝隙的漏血。血管外科医生关注的是I型和II型内漏（图1）。

　　图1.腔内治疗后的内漏并发症

　　不像开刀手术，要切开动脉瘤，缝扎瘤体后壁的腰动脉和前壁的肠系膜下动脉，腔内治疗是用支架将人工血管固定在动脉瘤两端的正常血管，不结扎瘤体范围内的分支动脉，这些动脉会在腔内隔绝术后向瘤腔内返血。这种返血造成的内漏叫II型内漏，通常只能靠增强CT或超声才能明确诊断（图2）。但经常有一些患者在随访的CT影像中看不到明显的造影剂进入瘤腔，而i瘤体却在持续增大，甚至最终导致动脉瘤破裂。

　　图2.增强CT可以看到造影剂进入瘤腔

　　2019年年底，我们曾经抢救一例腹主动脉瘤腔内隔绝术后再发破裂的患者。他在2018年6月发现有腹主动脉瘤，在外地做了腔内治疗，而且在术后3月做过随访，CT没看到有内漏，但瘤体没有缩小，到2019年10月突发腹痛休克时，复查CT，仍然没有看到内漏，但腹膜后的组织结构模糊，有渗出（图3）。病人表现为低血压，全身皮肤发花。这个患者我们紧急开腹手术，术中见到腰动脉往瘤腔内大量返流，经过积极抢救，患者最终痊愈出院了。但回过头来看，为什么术后随诊看不到内漏呢？

　　图3.术前CT，术后3月随访，破裂时的CT

　　这就涉及CT成像的原理，当造影剂以一定的浓度充斥一定的空间的时候，CT就能显示这部分空间的影像变亮，也就是我们所说的“增强”了。对于动脉瘤的CT成像，主要是看动脉期，而这一时期，造影剂主要沿动脉主干通道运行，内漏的血管跟动脉主干道不直接相通，所以造影剂要经过漫长的侧枝（就像小胡同）绕很远的路才能到达瘤腔。所以在动脉期看不到瘤腔内有造影剂进入，但瘤腔却在随诊过程中不见缩小，甚至在增大。

　　认识到动脉成像的局限，我们应当在腹主动脉瘤腔内治疗后的随诊中，更加重视延迟静脉成像的作用，通过延时成像，可以使II型内漏显示出来，此外，对于术后瘤腔不缩小的患者，应当警惕II型内漏的可能，除了延时CT造影，还可以通过超声造影发现分支返流的情况。

　　医生诊断就像是破案，要收集各种线索，对各种无法解释的现象不要轻易放过，尽管现代社会我们有了很多各种各样的先进的诊断手段，但在临床上还是叫做“辅助诊断”，真正的诊断是临床医生汇总各方面信息，经过缜密的临床思维，分析得出的。