眼见不一定为实（2）

　　当代临床医学影像的发展非常迅速，图像越来越清晰，而且还能做出二维三维重建的影像，国外甚至有门控CT或核磁，可以做出随着心脏搏动的血管影像。而血管外科全面转向微创介入的趋势，也强烈依赖了医学影像的发展。就如主动脉腔内治疗术后，要求患者要遵照医嘱定期随诊。其中最常用的就是主动脉增强CT。

　　主动脉腔内治疗术后随诊，主要看瘤腔内是否“形成血栓”，瘤腔是否萎缩？假腔内是否“形成血栓”，这作为手术是否成功的重要标志。许多学术交流中也会拿出患者术后的CT来证实手术效果。但是，这里有个问题：人体是四维空间的生物体，除了长宽高，还有时间，生物体的循环和呼吸系统每时每刻都在做运动，而我们看到的CT片是一张二维图片，原始图片都是横断片，每一张图片都是一定厚度的组织信号重叠形成的，也就是所谓“部分容积效应”，因此我们可能会见到内膜片抖动得像个眼睛。即便是经过了计算机重建成为额状面、矢状面或者任意斜切面，其中也只包含了部分信息，而图像处理其实对数据是个重新修正的过程，哪怕是漏得一塌糊涂的片子，重建成三维影像也可以把所有内漏信号剪切干净，而人为的一些栓塞材料造成的伪影，也会遮蔽小量的内漏。

　　我们曾经诊治过一个老先生，在外院做了慢性夹层的腔内修复术，术后出现血小板下降。复查CT，可见假腔内没有造影剂进入，一般会认为其中没有血液流动，应当是“长血栓”了，似乎封堵得十分完美，但假腔在持续增大（图1-2）。

　　图1.三维重建的CT影像看不到近端有明确内漏

　　图2.CT横断片假腔内是没有明显增强

　　我们经过远端破口进入假腔，可以一直到达弓顶，造影可见假腔存在，其内没有血栓（图3）。

　　图3.造影可见假腔内是畅通的，没有血栓

　　所以说，医学影像进步了，我们可以对图像做更精细的处理，但这种处理也会使影像信息发生改变。就像薛定谔的猫的命题提示的，当我们的主观世界去认识客观世界的时候，对客观世界的信息就会发生一定的影响，人总是喜欢喜欢相信自己希望的那样的事。我们要理解不同的医学影像的特性，从而帮助我们更好的理解图像的结论。

　　当我们说一个手术是相当成功的时候，最好在出示其二维三维重建影像的同时，拿出原始横断片来。当一个动脉瘤术后，假腔或瘤腔未见增强的时候、或者随诊不见萎缩的时候，就需要努力去求证是否其中还有血流在流动，是否真的“血栓化”了，而这就是临床医生的临床思维需要发挥的作用。