从一例外伤性夹层看手术适应症的掌握

　　前几天急诊收治一例外院转来患者，男性，64岁。主因“车祸摔伤30小时,四肢活动受限8小时”，患者于前一天中午十二点半于骑车途中翻车，落地摔伤，具体不详，短暂意识丧失，随即出现腰背部局部疼痛，活动受限，双大腿、小腿无力，无法活动，感觉无明显异常，双上肢正常，仍能上举，患者于2019-11-6中午逐渐出现双上肢、及双下肢麻木、乏力，双臂无法上举，就诊于区医院急诊，行胸椎CT提示：胸7、9胸椎骨折，胸12椎体楔形变；主动脉CTA提示：主动脉及左侧髂总动脉起始夹层改变，肠系膜上动脉起始轻度狭窄，肠系膜下动脉近段闭塞，腹腔干及左肾动脉起始处重度狭窄。患者转往专科医院，行主动脉CTA提示：B型主动脉夹层。患者自发病以来，精神较差，大小便均正常。因合并脊柱损伤，转来我院。初步诊断：胸椎骨折(T7、T9)，患者四肢肌力0级-1级，颈椎或胸椎脊髓损伤。主动脉夹层B型（图1）。

　　图1.外院CT可见降主动脉夹层，胸椎椎体骨折，双侧胸腔积液

　　骨科拟行胸椎固定手术，但需俯卧位，顾忌主动脉夹层，而外院出院前给的诊断书中却写着“患者为主动脉B型夹层，破裂风险相对较小…”（图2），面对患者的病情和外院的诊断意见，我们该如何决断呢？

　　图2.外院的诊断书

　　我们仔细查看外院CT片，看可以从中得到什么信息。首先从横断片看，夹层出现在降主动脉，在上段降主动脉真假腔加在一起的口径达到40mm，上段假腔口径超过22mm。胸腔内有渗出，腹腔干和左肾开口真腔受压狭窄，肾下腹主动脉真腔受假腔压迫狭窄，左髂动脉受压狭窄，假腔在降主上段造影剂密度略低于真腔，向下造影剂密度越来越低，到腹主下段和左髂动脉，假腔几乎无增强。（图3-9）

　　图3.降主动脉夹层，近端真假腔口径40mm

　　图4.弓小弯侧可见破口位置，假腔口径超过22mm，此处真假腔造影剂密度最接近

　　图5.降主动脉中段可见假腔内造影剂密度低于真腔，双侧胸腔有渗出

　　图6.腹腔干起始部受压狭窄

　　图7.左肾动脉受假腔压迫

　　图8.肾下腹主动脉真腔受压，假腔内无明显增强

　　图9.髂动脉分叉后，可见右侧髂无夹层，左侧髂总动脉真腔受压狭窄，假腔无增强

　　假腔内造影剂浓度的变化提示假腔内造影剂流出不畅，近端可以进入，但远侧很可能没有破口，发病后短时间假腔增粗明显，内脏区和肾动脉一下真腔受压严重，都提示流出道少或没有，在这种情况下，假腔压力无处宣泄，容易增长甚至破裂。胸腔的渗出虽然有胸椎骨折的因素，也不能排除假腔先兆破裂的可能性。而且患者胸椎骨折，神经受损，骨科需要手术治疗，但夹层的存在使骨科手术面临巨大风险。

　　我们再回顾一下三型夹层手术的指征：破裂或渗漏；灌注不良；持续性疼痛，在最佳内科治疗下的疼痛是破裂的先兆；无法控制的高血压主动脉急性扩张。急性期主动脉最大直径≥40mm预示主动脉扩张的速度快，上段降主假腔直径≥22mm动脉瘤形成和死亡风险高。可见该患者存在明确的手术指征。

　　由于右侧髂动脉没有假腔，也没有狭窄，决定通过右侧股动脉送入支架。

　　我们在局麻下穿刺左侧肱动脉，送入金标猪尾导管到达升主动脉，通过右股动脉预置缝合器，送入导管，在内脏区造影可见左肾动脉不显影，这和我们术前CT预判的左肾动脉开口受压一致（图10）。之后将导管配合导丝到达升主动脉，留置金标猪尾用于纵向测量（图11）。造影后取戈尔TAG34mm-200mm，送至左锁骨下动脉以远，造影释放，即刻造影有少量内漏，术后应当很快消失，远端内脏区造影，可见左肾动脉供血恢复。

　　图10.经右股动脉送入造影导管，内脏区造影可见左肾动脉不显影

　　图11.弓部造影可见真假腔

　　图12.支架后造影，真腔扩张，弓部假腔消失

　　图13.支架后内脏区造影可见左肾动脉恢复供血

　　术后患者生命体征平稳，准备行骨科手术。

　　外伤后主动脉损伤是重要的致命原因之一，要及时诊断，及时治疗。术前要通过仔细读片获取有用的信息，掌握好手术适应症。术前连续的CT片提供的信息量是最大的，一般第一破口附近真假腔的造影剂密度是最接近的，往远侧如果假腔有大量再入口，流出道通畅，造影剂的密度也会比较高，而当远侧没有破口或破口少，造影剂流动不畅的时候，可以见到远侧假腔密度低。同样，假腔流出不畅的情况下，远侧假腔内膜会突向真腔，导致真腔受压。

　　充分理解CT图像有助于我们对疾病的理解和治疗决策的选择。