奇葩，颈动脉里长隔膜
近日，我们做了个颈动脉内膜剥脱手术，患者是62岁男性，之前因头晕在神经内科住院，外院CTA提示右侧椎动脉狭窄，左侧颈动脉狭窄，左侧锁骨下动脉起始段闭塞，左侧椎动脉起自主动脉弓（图1），国外资料显示这种变异发生比例为2.4%~5.8%。按说左椎动脉起自弓，开口也不窄，应当不会因为锁骨下动脉开口部位闭塞导致盗血。但我们造影时发现患者左椎动脉入颅前有分支向左锁骨下动脉远端盗血（图2）。
图1.右椎动脉开口狭窄（蓝色箭头）；左锁骨下动脉闭塞（白色虚线）；左颈外闭塞，左颈内动脉溃疡
图2.选择性左椎动脉造影，可见椎动脉入颅前有分支
4月1日做了颈动脉造影和右侧椎动脉支架。左颈动脉可见颈总有长段斑块狭窄，左颈内动脉类似溃疡表现，左颈外动脉闭塞（图3）。拟行左颈动脉内膜剥脱，顺便打通左侧颈外动脉。
图3.左侧颈动脉造影可见颈总动脉狭窄，颈外闭塞，颈内图像类似溃疡型斑块表现
2019年4月9日，在全麻下行左侧颈动脉内膜剥脱术，考虑到颈总动脉长段斑块，手术显露较长一段颈动脉。
图4.手术显露左侧颈动脉分叉，控制颈动脉及其分支
在肝素化后阻断颈动脉，从前壁剖开，可见左颈内动脉斑块表面光滑，局部成憩室样，远侧可见一隔膜（图5）。
图5.术中剖开颈动脉所见
放置转流管后，从颈总动脉横断斑块后分两段剥离硬化内膜，远段包括颈总动脉一部分和颈内、颈外动脉，剥脱后颈外动脉返血压力高，阻断。颈内动脉远心端内膜片缝合3针固定，剥离颈总近段内膜后，反复冲洗，缝合血管切口，撤出转流管，充分排气后，依次开放颈内动脉-阻断颈内动脉-开放颈外动脉-颈总动脉，片刻后再开放颈内动脉。术后患者清醒拔管，回病房。术后大体标本可见颈内动脉斑块远侧呈隔膜样突入管腔（图6）。
图6.可见颈内动脉近端呈憩室样，内膜面光滑，远侧为以突入管腔的隔膜
对于这样的病例，颠覆我们术前判断。通过文献检索，可知这是一种特殊病症——颈动脉蹼（carotidweb）又叫假瓣膜样皱褶（pseudovalvularfold），以往被认为是肌纤维发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）的一种。“蹼（web）”这个词最早由美国麻省总医院的Momose和New于1973年报道采用，他们从8年7000例血管造影中发现4例，起自颈内动脉近心段后壁突向管腔内的小的棚架样线性充盈缺损的影像表现，并将其和纤维肌发育不良区别开。
由于颈动脉蹼的存在，导致其上下血流出现涡流，存在形成血栓的可能，因而有人认为这种情况可能是导致一些相对年轻患者的隐源性脑梗的原因。该病应当和颈动脉夹层、创伤后动脉瘤形成和局部动脉硬化斑块及栓子相鉴别，CTA和动脉血管造影是诊断的“金标准”。
治疗上，国外有介入和保守的，也有主张手术的，我们认为从明确诊断去除病灶的角度，手术完整剥除应当作为首选治疗方法。
这是一种不太被大家所了解的颈动脉病，可以导致脑梗、脑缺血，应当普及相关知识。
补充：纤维肌发育不良是一种非炎症性、非动脉硬化性的血管病变，主要影响中型动脉，常见于30-50岁前的女性，动脉造影往往呈现不规则串珠样狭窄改变。
