异常肿胀的肢体的治疗

　　M先生今年67岁，1年多以前在卧床期间出现左下肢肿胀，伴轻度疼痛，在外院行静脉彩超，考虑“下肢深静脉血栓形成”，对症治疗未见好转。5月前自觉肿胀较前明显，伴疼痛，发凉，再次在外院就诊，CTA提示“右侧髂内动脉起始段动脉瘤伴附壁血栓形成，右侧髂外动脉重度狭窄，右侧股浅动脉重度狭窄；左侧股浅动脉重度狭窄”。患者30多年前患“肺结核”，15年前患“高血压”，现规律口服药物，5年前“脑梗死”后左侧肢体活动不利。5年前因口服阿司匹林导致消化道出血，有输血史。为进一步诊治来我院就诊。

　　外院CTA可见左下肢动脉大量异常侧枝，右侧髂静脉提前显影

　　左侧肢体高度肿胀，触诊张力高

　　入院查体，左下肢明显粗于右侧，下肢皮肤张力高，伴色素沉着和皮脂硬化。术前诊断考虑患者存在左髂静脉陈旧血栓和下肢动静脉瘘，由于DVT可能与既往卧床史有关，既往病史复杂，存在输血抢救的经过，也不除外医源性动静脉瘘的可能。决定治疗分两步走，第一步处理存在的动静脉瘘。

　　经过右侧股动脉穿刺，对左下肢动脉造影，可见髂内和股总动脉有多处异常血管直接沟通静脉，左侧髂静脉不显影，股静脉提前显影。对来自股总和髂内的异常血管分支进行栓塞。之后仍可见一些较小的动静脉瘘存在。

　　可见异常扭曲的侧枝血管和提前显影的左侧股静脉，左髂静脉未见显影

　　栓塞多支异常分支后，造影仍可见一些小的动静脉瘘分支

　　患者完成第一次治疗后，自觉左侧腹股沟处较前张力减小，但下肢肿胀仍重，希望进一步治疗。

　　术前高度肿胀的腹股沟区出现类似妊娠纹的表现

　　二期手术，主要目标是开通闭塞的静脉，减轻静脉端压力。

　　二次手术前高度肿胀的小腿可见色素沉着

　　二次手术首先在局麻下穿刺右侧股动脉，对之前栓塞的效果再次确认，同时，利用显影的左侧股静脉影像做指引，穿刺左侧股静脉，造影，股静脉显影，髂静脉不显影，左下肢静脉流向朝下，经侧枝到达右侧髂静脉。用泥鳅导丝配合MPA导管，无法进入下腔，到达髂总静脉水平时可疑进入分支，造影后在下腔静脉周围可见造影剂滞留。穿刺右侧股静脉，造影显示下腔静脉，作为参照，调整左侧导丝导管，使之进入下腔静脉，旋转导管并造影，证实在下腔静脉内。

　　经左侧股静脉穿刺，导丝导管不能进入下腔，造影剂在下腔静脉旁有滞留

　　经右侧股静脉造影为左侧做指引

　　左侧导管进入下腔，造影证实

　　左侧导管进入下腔后交换特硬交换导丝，用8*80mm球囊扩张后再用10*80mm球囊扩张，之后首先在左髂外静脉内植入11-100mmViabahn，再在近端植入12-100Fluency，再次造影左侧静脉无返流，回流通畅。患者即刻感觉左下肢轻松许多。

　　开通静脉放置覆膜支架后可见静脉通畅，造影剂无返流

　　二次手术时对严重狭窄的右侧髂外动脉做了扩张，植入8*80Fluency支架。手术经过顺利。术后经超声再次证实，左下肢未见血栓，之后以气压式循环驱动泵挤压患肢，配合医用弹力绷带包扎，患者左下肢张力迅速减小，肢围也有明显缩小。效果显著。

　　2013年曾有文献对国外一家医院的288例静脉功能不全做回顾，发现10例（占3.47%）有不寻常的继发原因，其中最常见的是创伤性动静脉瘘（60%），其次是髂静脉血栓（20%），1例KTS，1例动静脉畸形（AVM）。

　　本例是一个高度肿胀为表现的下肢静脉功能不全病例，证实同时存在下肢近端深静脉闭塞和远端动静脉瘘，动静脉瘘的原因不明，但不除外之前输血抢救的原因，但颠覆我们通常认识的是，医源性应当是单独的一个瘘口，而此例有多数动静脉瘘，类似病例，笔者见过3例，实属罕见。术中由于不除外髂静脉内血栓以及术中穿孔的可能，故采用覆膜支架开通静脉，效果明显。

　　提示：对于不同寻常的大粗腿，要考虑几种病理状态同时存在的可能性