EVAR术后腹部包块

　　一男性患者，63岁，1年多前在外院因腹主动脉瘤行腔内治疗，术后一周复查CT见瘤颈近端封闭好无内漏（图1），瘤体左后方一肿物与髂腰肌相连（图2）。支架远侧无明显内漏（图3）。

　　图1.2017年4月复查近端瘤颈封闭严密，无内漏

　　图2.瘤体持续存在，左后方占位和腰大肌相连

　　图3.支架远侧髂总贴服严密，未见内漏

　　术后3月，自觉腹部不适，可摸到一包块。术后5月（2017年9月26日）复查CT，近远端无明确内漏（图4，图6），瘤体未缩小，瘤体左后方占位和髂腰肌相连，较前次增大，为囊性（图5）。

　　图4.近端无内漏

　　图5.瘤体无缩小，髂腰肌前占位为囊性，略增大

　　图6.支架远侧无内漏

　　2018年患者抱孩子负重后突然出现左腰部包块，逐渐进行性增大（图7）。同年6月再次复查CT，近端和远端无内漏（图8,10），瘤体无缩小，瘤体左后方占位增大，并出现腰疝（图9）。

　　图7.左侧腰部巨大占位

　　图8.2018年6月复查近端无内漏

　　图9.腹主动脉瘤体未见缩小，和髂腰肌相连的占位增大，并出现腰疝

　　图10.支架远侧无明确内漏

　　之后患者在外省省立医院就诊，经反复检查，不能确定左腰部肿物来源，为进一步诊治，将资料发我会诊。经仔细读片，我怀疑为2型内漏，经Riolan弓由肠系膜上动脉到肠系膜下动脉返流入瘤腔，后外侧囊肿可能为破裂血肿，或血清肿（图11）。

　　图11.可疑肠系膜下动脉来的2型内漏

　　患者遂转来我院。与2019年1月27日夜急诊动脉造影，肠系膜下动脉栓塞术。术中经过右侧股动脉穿刺，导管在支架上缘造影，可见近端无内漏，原支架裸端绞锁。经右股动脉选择肠系膜上动脉，造影，可见边缘动脉弓显影。但导管导丝无法进入。反复尝试后决定从左上肢尝试。

　　将6F90cm长鞘置于肠系膜上动脉开口，用VER导管超选进入结肠中动脉，用微导管沿边缘动脉弓-Riolan弓，进入降主动脉边缘弓，将长鞘和MPA(I)导管完全送入，微导管长度不够到达肠系膜下动脉起始部（图12）。更换0.014导丝，可以经肠系膜下动脉进入瘤腔，撤出微导管和MPA（I）导管，更换0.018CXI导管，推进至瘤腔，造影证实（图13），填塞弹簧圈，一边退导管，将肠系膜下动脉起始段栓塞（图14,15）。

图12.导管经Riolan弓到达降结肠边缘动脉，图片上缘可见铰锁的裸支架，造影可见肠系膜下动脉显影

　　图13.更换CXI导管进入瘤腔，造影可见瘤腔显影

　　图14.弹簧圈栓塞

　　图15.造影可见肠系膜下动脉起始段弹簧圈栓塞

　　至此手术结束，准备观察腰部囊肿是否可以自行消退，如不能，则还需外科干预。

　　改病例的难点在于：1.诊断：患者腹主动脉瘤腔内治疗术后，腰腹部出现包块，但术后数次复查均未发现明确内漏，但术后1年余，瘤体始终不见缩小，左髂腰肌前方的包块和腹主动脉瘤延续，诊断不明。以往这类患者归为所谓“内张力”，但这个概念模糊，许多是由于分支动脉返流入瘤腔导致的。2.治疗：我们根据以往经验和仔细读片，判断可能是经过肠系膜下动脉返流导致的，但由于患者瘦高，肠系膜上动脉分出角度锐利，经过右股动脉穿刺导管和长鞘都无法推进到肠系膜动脉内。经左上肢入路，由于行程很长，导丝导管选择分支困难，选入分支后器械操作长度不足，我们使用的6F90cm长鞘，配合4FMPA（I）,其内通过微导管（长度135cm），刚好够不到肠系膜下动脉起始段。之后我们使用V14导丝和SV5导丝，用0.018CXI导管（150cm）才到达瘤腔，造影证实瘤腔存在，之后送入微栓完成治疗。