老年肾脏病科普知识

　　一、泌尿系统及其功能

 

　　1、什么是泌尿系统？

 

　　泌尿系统是由左右两个肾脏，左右输尿管、膀胱和尿道所组成，是人体的主要排泄器官。通常称肾脏和输尿管为上泌尿道，膀胱和尿道为下泌尿道。肾脏为生成尿液的器官，尿液经输尿管储存于膀胱，当储存到一定量时，通过神经反射作用，经尿道排出体外。河南中医学院第一附属医院老年病科刘红亮

 

　　2、肾脏一般有那些结构？

 

　　肾脏在后腰部两边各有一个，长约10-12厘米、宽5~6厘米、厚3~4厘米。每个肾重量约120-150克。肾脏外形像蚕豆，内侧有一个深凹陷叫肾门，肾脏的血管、神经、输尿管从这里经过。如果把肾脏纵切开看，可分为两部分，外侧为皮质，内侧叫髓质；再靠里有一空腔由肾小盏、肾大盏和肾盂组成；肾盂与输尿管相连（图1）。

 

　　肾脏基本结构是肾单位（表1）。每个肾脏约有100-200万个肾单位，每一个肾单位是由肾小体和肾小管组成。肾小体主要分布在肾皮质，是由肾小球和肾小球囊组成的球状结构，具有形成原尿和滤过作用。肾小管和肾小球囊相连，蜿蜒曲折从皮质进入髓质中，依次由近端肾小管、髓袢和远端肾小管组成，具有重吸收和排泄作用。远端肾小管汇入集合管，许多集合管又汇成乳头管与肾小盏相通，尿液由肾乳头泌入肾小盏至肾大盏、到肾盂，最后经输尿管注入膀胱，经尿道排除体外（图2）。

 

　　肾单位平时不是全部都在工作，只有小部分在工作。某些肾脏病如肾结核、肾肿瘤等，切掉这个病肾，而对侧肾功能正常，病人仍可健康地生活，可见肾脏储备力是很大的。

 

　　3、肾脏有那些主要功能？

 

　　肾脏的生理功能主要有以下几方面：

 

　　（1）排泄体内代谢产物、毒素和进入体内的有害物质人体每时每刻都在新陈代谢，其某些代谢产物是对人体有害的物质，如蛋白质代谢产物（尿素、尿酸、肌酐、胍类…）等，主要由肾脏排出。许多外源性物质，如汞、镉及很多化学药物也是经肾脏排出体外。如果肾脏有病，这些有害物质的排泄必受影响，废物就会在体内积聚，从而引起各种病症。

 

　　（2）调节水、电解质代谢当血液流过肾脏，经过它的处理，制成尿液，清洗身上多余的废物和将多余的水分排出体外。如天热、出汗多，体内水少了，尿就少；冷天尿就多。喝水多了尿就多，不饮水尿就少。正常人在水分过多或过少时，通过调节尿量生成的多少，以维持体内水分和电解质的平衡。

 

　　（3）维持体内酸碱平衡肾脏通过控制酸性和碱性物质排出的比例来调节机体的酸碱平衡。正常情况下，人的血浆pH值为7.4，而尿的pH值不超过6.0，明显地低于血浆。这些表明肾脏有酸化尿液和调节人体酸碱平衡的能力。很多肾脏病人出现酸中毒（血液酸度增加），有疲乏无力、食欲不振等症状，就是因为肾脏失去了维持体内酸碱平衡功能而产生的。

 

　　（4）具有内分泌功能肾脏有活化维生素D的作用，调节钙与磷的代谢；分泌促红细胞生成素，促进红细胞生成；分泌肾素，通过血管紧张素的作用和分泌前列腺素来调节血容量和血压等作用。因此，肾脏有病时常出现肾性骨病、贫血、高血压等

 

　　以上种种调节作用对人体的正常生理活动均有重要意义。

 

　　二、肾脏的老化改变

 

　　1、肾脏从什么时候开始老化？

 

　　人体的衰老是随着年龄的增长而逐渐出现的，肾脏的老化也不例外。绝大多数学者认为，从40岁开始，伴随全身各器官功能减退，肾脏的组织结构渐渐发生改变，肾功能随之衰退。由于老化现象是缓慢地随增龄而进展，因此在老年前期，甚至老年期，如无明显病理因素刺激，一般肾功能检查可以完全维持正常。老年人肾脏老化的程度差异很大，有些80岁、90岁老年人肾功能还可以与年轻人相仿。这种个体差异与老年人的身体素质、有无疾病，是否经常吃药等多种因素有关。但一般来说，在老年阶段，肾脏受衰老和疾病双重影响。随增龄肾的结构和功能减退，自我稳定机能被削弱，对内环境变化适应能力差，容易受到损伤。无论是创伤、手术、药物反应、电解质紊乱或是感染侵袭等均有可能造成病变。另一方面，老龄者易患的全身性疾病，如动脉硬化、糖尿病、高血压、痛风、骨髓瘤等也是造成老年肾功能进步减退的原因。因此，从年轻时就要注意保护肾脏，推迟肾脏的老化。

 

　　2、肾脏老化有那些改变？

 

　　肾脏与其它脏器相似在30~40岁以后随增龄逐渐减退。

 

　　㈠老年肾脏形态学改变：40岁以后，肾脏逐渐萎缩，重量减轻，至80~90岁重量减少20~30%、每个肾重量约90~100克，体积较20岁减少20~40%。

 

　　㈡老年肾脏的组织学改变

 

　　肾小球：由于肾小动脉和肾小球毛细血管丛的硬化，肾小球的数量逐渐减少，硬化的肾小球逐渐增多，年轻人仅有1%的肾小球硬化，而到80岁时硬化的肾小球可达10%以上，导致功能健全肾小球减少。

 

　　肾小管：肾小管萎缩、细胞退行性变，远曲小管的管腔扩张，有较多憩室或囊肿形成。有人认为憩室是尿路感染的发源地；亦有人认为憩室是单纯性肾囊肿的前身，据尸解材料50岁以上者近半数有一个或多个单纯性肾囊肿。

 

　　间质纤维化与年龄俱增，尤其在60~70岁以后，髓质和乳头区域胶原纤维明显增多。

 

　　肾血管：70岁以上血压正常的老年人，出现了类似年轻人高血压病的血管改变。血管内膜增厚及轻度玻璃样变，可同时存在动脉粥样硬化。

 

　　㈢老化肾脏的功能学改变

 

　　1、肾血流（RBF）：肾血流从40岁以后进行性减少，每10年约下降10%，至90岁时仅为年轻人的一半。肾血流量减少与随增龄的肾动脉、肾小动脉硬化而致肾血管床的减少及老年人心输出量减少等机理过有关。

 

　　2、肾小球滤过率（GFR）：40岁后肾小球滤过率（GFR）每10年约下降10%。GFR直接、敏感的测定指标是内生肌酐清除率（Ccr），还有一些指标如血肌酐（SCr）、血尿素氮（BuN）等可以间接反映肾小球滤过功能。Ccr每10年约下降7~8ml/min/1.73m2。但个体差异很大，约1/3有老年人（约为总人口的1.6%）Ccr可以维持在正常水平。

 

　　由于饮食及食物的影响，老年人的尿素氮水平有较大差异，需结合临床进行分析。

 

　　3、肾小管功能：其功能变化较肾小球功能变化出现早且明显。

 

　　⑴、浓缩稀释功能：老年人肾小管浓缩稀释功能明显减退，给不同年龄人限水24小时，40岁以下者尿液高度浓缩，尿比重高达1.029，而90岁组尿比重仅为1.024，尿最大浓缩能力在50岁以后每10年约下降5%。同样，尿稀释功能也明显减退，大量饮水后，老年人在单位时间内排出水量仅为青年人的1/3。再加上老年人口渴感觉迟钝，因而，既易发生脱水又易补液过多而致水潴留，水肿或心衰。

 

　　⑵、酸化功能：正常老年人在基础状态下，血PH、PCO2和碳酸氢盐含量与青年人并无差异，但酸负荷后老年人肾小管代偿作用明显减弱。65岁以上的老年人排酸能力比青年人低约40%。因此，老年人易发生酸中毒。

 

　　4、内分泌功能：肾脏是体内重要内分泌器官之一，已知肾脏可以产生和分泌肾素、血管紧张素、促红细胞生成素、1，25二羟胆钙化醇以及前列腺素、激肽释放酶等多种激素和生物活性物质。

 

　　老年肾的α-羟化酶活力下降导致活性D3的生成明显减少，钙吸收不足，骨质丢失，而致骨质疏松、代谢性骨病及病理性骨折。

 

　　尽管老年人肾功能有降低趋势，但一般生理情况下，不表现出对机体的影响。只在一些生理病理因素发生急剧变化，超过肾的负荷能力，才会使肾功衰退加速。

 

　　3、影响老年人肾功能恶化的因素有那些？

 

　　老年人肾功能随增龄而减退，调节内环境稳定性差，故其肾功能处于临界状态，在某些疾病状态可使肾功能恶化，一旦有应激情况，如大手术、出血、休克、感染等，易出现肾功能衰竭。临床常见因素如下：

 

　　1、高血压性肾实质性改变我国高血压患病率已从50年代5.11%到90年代上升到11.88%，大于60岁的老年人高血压患病率为15%~50%。系统性高血压可传递至肾脏，导致肾脏小动脉，尤其入球动脉和小球毛细血管损害、硬化。高血压组较同年龄正常组GFR下降明显。许多实验研究证实高血压是加速肾小球硬化的重要因素，控制高血压可延缓肾功不全的进展。

 

　　2、糖尿病肾病糖尿病是老年人常见病之一，病程10~20年的糖尿病人约有50%发生临床糖尿病肾病，约5%~10%死于尿毒症。已证实肾小球滤过率的降低在糖尿病者较非糖尿病者更为迅速，若同时伴有高血压则更为显著。

 

　　3、动脉硬化性肾血管改变肾动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的一部分。动脉常累及腹主动脉和肾动脉开口处及其主干，管腔阻塞不足50%，RBF或GFR可无变化，随着阻塞进展，肾血流减少，同侧肾脏释放肾素增加致血压增高。并且胆固醇饮食可加速肾小球硬化，在高浓度的脂蛋白中，系膜细胞能捕获脂质，从而导致系膜细胞增生，局灶性肾小球硬化。

 

　　4、下尿道的解剖异常与年龄有关的解剖学异常可累及下尿道，男性易发生前列腺肥大，严重者能引起梗阻性肾病，使肾功能丧失。女性易出现骨盆松弛、尿失禁、尿路感染、肿瘤而阻塞一侧或双侧输尿管或肾脏，影响肾功能。

 

　　5、长年高蛋白饮食食物蛋白超过每日推荐的补给量（RDA）0.8g/kg，可导致肾小球高滤过和肾血浆流量增加，进入系膜的血浆蛋白升高，系膜沉积，最终出现肾小球硬化。限制蛋白饮食可减缓肾小球硬化的进程。

 

　　6、药物性肾损害药物引起肾脏损害以及药物之间相互作用在老年病人中十分突出。随着衰老的进程，药物的吸收、分布、代谢及排泄等均发生很大变化，使药物作用增强，作用时间延长，甚至在血浓度较低的情况下也可出现毒副作用。非类固醇消炎药、氨基糖甙类抗菌素、常用镇痛药以及抗抑郁药等均可造成肾损害。

 

　　7、其他细菌或病毒引起的免疫性损伤、尿路感染以及各种类型肾脏疾病均可加重老年肾的损害。心力衰竭、心肌梗塞、心包填塞；大出血、摄入不足、呕吐、腹泻等所致低血压；滥用利尿剂导致肾灌注不足、肾缺血损伤也会加剧老年肾功能的恶化。

 

　　综上所述，老年人肾脏的各种功能都随增龄而发生不同程度的变化，由于老年人受到生理性老化和各种病理因素的影响，目前还很难判断其肾功能减退机理究竟是由老化本身所致，还是由于多种疾病所累积的肾损害。

 

　　三、老年肾脏疾病有那些主要表现？

 

　　老年肾脏病的症状可因病因不同而完全不一样，即使同一种病在不同的病期或不同的人，其临床表现也可不完全相同。下面列举肾脏病常见的症状。

 

　　1、水肿是肾脏病最常见症状，但不是独有的症状。许多疾病如心脏病、肝脏病和营养不良等都可有水肿。肾脏病水肿多从面部、眼睑开始，而后下肢、后背（卧位下垂部），严重者有胸水、腹水。水肿发生时常并有尿少和体重增加。一旦水肿，应注意限制水的摄入及忌盐，以减少水纳潴留而加重水肿。

 

　　2、尿量变化正常人一般每昼夜（24小时）尿量为1500-2000毫升

 

　　(1)少尿和无尿每昼夜尿量少于400毫升称为少尿，除肾前性因素（如脱水、休克、心力衰竭等）外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高烧、休克及各种原因引起的急性肾衰。每昼夜尿量少于100毫升称为无尿，多见于严重急性或慢性肾功能衰竭和完全性肾后梗阻（双肾盂、输尿管和尿道）。

 

　　(2)多尿和尿崩有些病人因肾脏重吸收功能障碍，尿量反而增多，表现为多尿，尤其是夜尿增多。每昼夜尿量超过3000毫升为多尿，除大量饮水、服用利尿剂和精神性多尿等生理情况外，可见于急性肾衰多尿期、小管-间质病变、糖尿病、尿崩症等病。每昼夜尿量超过4000毫升称为尿崩，根据病因分为肾性尿崩、垂体性尿崩和精神性尿崩三种。

 

　　(3)夜尿正常人夜间排尿0-2次，尿量200-400ml，相当于总尿量的1/4-1/3。若夜间排尿次数和尿量明显增多，则称为夜尿多。

 

　　另外，肾脏病人也可有血尿，大量血尿多见于肾结石、肾结核和肿瘤等。尿频、尿急、尿痛总称为尿路刺激症，常见于泌尿系感染，感染严重者还会出现怕冷、发烧、腰痛及脓尿。有些病人尿中泡沫增多，可能是尿中有大量蛋白尿应进一步作检查。

 

　　3、高血压肾脏病人血压升高常是病情加重表现。因此凡有高血压病人应检查尿，注意是否由肾病引起的高血压，即肾性高血压，以便和原发性高血压相鉴别。

 

　　4、腰痛间断发生剧烈腰痛称为‘肾绞痛’，常沿侧腹部向会阴部放射，伴有冷汗淋漓、血尿，多见于尿路结石如肾盂、输尿管结石。大部分肾脏病人可出现肾区隐隐钝痛或不适感。若腰痛伴有发烧、及肾区扣击痛，应检查尿常规、中段尿培养等以判断有无肾盂肾炎。

 

　　5、贫血肾脏病人到后期常可出现贫血，甚至鼻衄、尿血、便血等，而误认为血液系统疾病。

 

　　6、其它肾脏病人常有食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻等误以肠胃病就医。亦有病人感到疲乏无力、萎靡不振和头痛头晕等。

 

　　有些肾脏病人可以无明显症状，多在体检或因其它病变就诊时才被发现。

 

　　四、老年常见的肾脏疾病

 

　　**老年人的泌尿系感染

 

　　泌尿系感染是老年人群中的常见病，发病率约7%~10%。在老年人感染性疾病中占第二位，仅次于呼吸道感染。并随增龄有上升趋势，男女患病率差距缩小。

 

　　老年人泌尿系感染发生率高的原因是：①膀胱对尿液压力反应减退，神经原性或乏力性膀胱的发生率较高，残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，局部抗菌力减退。②尿流不畅或梗阻，如前列腺肥大、泌尿系肿瘤、尿道憩室、尿路结石、排尿功能紊乱等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。③免疫功能减退，营养壮况差，会阴部清洁卫生差，对各种病菌体抵抗力降低。④老年男性大多有前列腺肥大，随增龄前列腺液中某些离子成分如锌、镁、钙含量及PH值改变，可影响其抗菌活性，并发泌尿系感染。而老年女性，雌激素减少，尿道粘膜退行性改变；尿道括约肌薄弱、小便失禁、会阴部污染、尿道口细菌寄生；绝经后阴道分泌物PH值上升、难以抑制尿路细菌生长，均造成难治性的泌尿系感染。

 

　　老年泌尿系感染临床症状多不典型：1、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛）者仅占35%。2、全身症状较明显，如寒战、发烧、头痛、恶心或急性腹痛，严重者可产生败血症、中毒性休克；还有表现冷漠、烦躁、厌食及性格改变；有的病人表现为尿失禁；致使泌尿系感染的诊断被忽略。3、尿检验可发现大量白细胞、脓细胞、红细胞和细菌。

 

　　泌尿系感染分为下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（输尿管炎、肾盂肾炎）。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染多与下尿路感染同时并存。

 

　　泌尿系感染的治疗方法决定于定位诊断、菌种类型、中毒症状的轻重等综合拟定。

 

　　1、一般对症治疗，发热时应卧床休息，多饮水，多排尿，尿路梗阻者应设法解除梗阻，保持尿液引流通畅。

 

　　2、抗菌素治疗：

 

　　①无症状性菌尿主张短程疗法，单剂量顿服法。头孢氨苄2.0g、氟哌酸0.6g、氟嗪酸0.4g或阿莫西林3.0g等，任选一种睡前顿服。还有人用磺胺甲基恶唑（SMZ）2.0g、甲基苄氨嘧啶（TMP）0.4g、碳酸氢钠1.0g，一次顿服（简称STS单剂）。其优点是：单次大剂量用药使尿路短期达到高浓度，较疗程长低浓度效果好，毒副作用少；病人易接受；节约药费；并有助于鉴别膀胱炎与肾盂肾炎，后者大多数治疗失败。

 

　　②对症状性膀胱炎及妇女病人趋向3-7日疗法。

 

　　③肾盂肾炎，无全身症状选用新一代喹诺酮类、阿莫西林、STS10~14天疗法。如有发烧及全身症状，按药敏选用头孢噻肟、氨苄青霉素等或联合用药。

 

　　④对复杂性泌尿系感染的治疗：病人多属肾盂肾炎，一般原有尿路结构或功能异常，或有系统性疾病。应到医院治疗，除抗菌治疗外，应消除及纠正并存的上述诸因素，这是彻底控制感染和防治再发的关键。抗菌素必须选用较强的药物或两种联合用药。严重者以静脉给药，显效后可改口服，疗程2~3周。尿菌转阴后，注意复查监测，防治复发。

 

　　除此，对老年病人应加强护理，鼓励多饮水、勤排尿，注意会阴部卫生，碱化尿液、以利于减轻尿路刺激症、增强药效。

 

　　**老年人常见的肾小球疾病

 

　　肾小球疾病是指病变仅限于肾小球或以肾小球为主的一类疾病的总称。广义地说，老年人的肾小球疾病可分为二类，即原发性的肾小球疾病和继发于全身疾病的肾小球损害。

 

　　迄今为止，有关老年病人各种原因引起肾小球疾病的确切发病率尚不清楚。传统看法原发性肾小球肾炎多发生于儿童和青少年，老年人很少见。随着肾活检、免疫荧光和电镜检查技术进展，目前认为老年人原发性肾小球疾病并非少见，预后也非那么差。经研究表明老年人肾小球疾病仍以原发性为主，约占50%~70%，但继发性肾小球疾病亦高达30%~40%，较青壮年病人明显增多。老年人常见的肾小球疾病分述如下：

 

　　1、急性肾小球肾炎又称急性感染后肾小球肾炎。临床上，急性发病、关节痛、少尿、眼睑及下肢浮肿、血压升高、血尿和蛋白尿等。病程常迁延，持续存在高血压、镜下血尿，甚至肾功损害。治疗上主要卧床休息，限制水和盐的摄入量，降低血压。尽管老年肾炎病情重，肾功能减退明显，但只要及早诊断，积极控制感染，防治并发症，必要时及早透析度过急性期，肾功能多可恢复，一般预后较好。

 

　　2、急进性肾小球肾炎是老年人原发性肾小球肾炎的常见类型。本病起病隐匿，常以少尿、肾功能迅速下降为首发症状，数天或数月即可发展为肾功能衰竭，预后很差。应及早治疗，开始即给肾上腺皮质激素大剂量冲击治疗，同时使用细胞毒药物，必要时作血浆置换术，已发展到肾功能衰竭时，常需长期维持透析治疗。

 

　　3、糖尿病肾病是终末期肾衰最常见的病因。绝大多数老年病人为非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM），一般糖尿病发病10~20年才发生肾小球硬化，患糖尿病肾病大多已近老年前期，老年糖尿病病人有1/4死于尿毒症。临床上最早出现肾小球滤过率增高，渐出现间歇性微量蛋白尿，继之转为持续性蛋白尿，部分可发生肾病综合症，在5~10年内肾功能逐渐恶化，进入尿毒症。几份前瞻纵向研究资料表明如能使血糖水平一直保持在正常范围，早期隐匿性损害就不致于发展，因此治疗应致力于控制血糖、防止肾小球硬化。糖尿病肾病并发高血压及高血脂者较多，且易继发肾盂肾炎，这是公认的老年糖尿病病人发生进行性肾功能恶化的危险因素。早期控制高血糖、高血压、高血脂和防治尿路感染，可延缓肾功不全的进展。一旦陷于肾衰，就应转到透析中心进一步治疗。

 

　　4、肾淀粉样变性是老年人常见的继发性肾脏病之一。原发性肾淀粉样变性的发病高峰是60岁，继发者与多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎等疾病有关。典型的临床表现是蛋白尿、肾病综合症和进行性肾功能衰竭，并伴有其它脏器损害，如充血性心力衰竭、直立性低血压、巨大肝脾和巨球蛋白血症等。本病预后极差，

 

　　总之，老年人的肾小球疾病的治疗方案与青年病人相同。治疗原则是祛除加速肾功能损害的肾内、外诸因素，如治疗高血压、糖尿病、高血脂和动脉硬化；控制感染；禁用肾毒性药物，包括非激素类抗炎药、抗菌素、止痛剂、抗抑郁药等。选择有效、副作用少的药物治疗。老年病人应用肾上腺皮质激素和细胞毒性药物要更加谨慎。尽早采用保护肾的措施，包括低蛋白饮食，应用延缓肾衰进展的药物，如转换酶抑制剂、钙拮抗剂、碱制剂和大黄等。

 

　　**老年人的高血压肾损害

 

　　老年人高血压具有发病率高，单纯性收缩期高血压增多；血压波动大，易发生体位性低血压；并发症多且严重等特点。

 

　　近年对高血压的早期诊断及治疗措施改进，高血压心脏病与脑中风的死亡率下降，高血压病人寿命延长，高血压引起肾硬化以至终末期肾病（ESRD）发病率逐年上升。过去十年中在美国ESRD的发病率以大约每年9%的速度增长，其中因高血压引起的ESRD新病人占28%，因高血压性肾硬化而进行肾移植的病人已占到整个肾移植病人的25%。因此要了解高血压性肾硬化的发病机制，早期诊断，及时给以针对性的治疗。

 

　　高血压是肾硬化的主要原因或促进因素，大部分资料认为高血压病人持续5年高血压后就会出现不同程度的肾硬化，肾硬化的发生率与高血压的严重程度、持续时间呈正相关。而老年人往往同时存在其它危险因素，如血脂异常、糖尿病、肥胖、周围血管疾病等，造成老年肾硬化更常见，由此引起的肾功衰竭也增多。

 

　　因此要重视老年高血压病的早期肾损害

 

　　*为原发性高血压。*出现蛋白尿前已有5年以上的持续性高血压（程度一般>20.0/13.3kPa（150/100mmHg）。*有轻中度的持续性蛋白尿，镜检有形成分少，肾小管功能损害先于肾小球功能损害。*有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有脑动脉硬化和/或脑血管意外病史。*除外各种原发性肾脏病。*除外其它继发性肾脏疾病。*病程进展缓慢。

 

　　高血压肾损害关键在于预防和早期治疗：1、应定期查体、测血压；2、早期发现高血压，应坚持正规、系统的降压治疗，将血压控制在正常范围；3、已患有高血压应大定期检测尿常规和肾功能；4、已发现肾有损害者应十分注意保护肾功能，禁用肾毒性药物，预防感冒、感染，避免精神紧张和过度劳累。

 

　　治疗上早期应首选利尿剂或引达帕胺（寿比山）。为了降低蛋白尿，可选用长效的转换酶抑制剂（ACEI），如苯那普利（洛丁新），从低剂量开始逐渐加量，达到降压，减少蛋白尿的目的。

 

　　**痛风性肾病

 

　　尿酸性肾病的临床表现有以下几种：

 

　　⑴慢性高尿酸血症肾病（即痛风肾病）。青春期前无症状，多于中老年期出现症状。早期表现为轻度腰痛及轻微蛋白尿，蛋白尿为持续性或间歇性出现，85%病例不超过++。尿浓缩稀释功能障碍，夜尿多为肾脏受累的最早指征。一半的患者有轻度水肿及中度血压升高。当结石阻塞肾小管及肾以下尿路时可引起肾绞痛、血尿及继发感染，呈肾盂肾炎表现。晚期因肾小球亦受累，出现肾功能恶化，甚至尿毒症之表现。

 

　　⑵尿酸结石。较小的结石可随尿液排出而无症状。结石大者可引起肾绞痛及肉眼血尿。较大的结石梗阻尿路使尿流不畅，引起继发感染，表现类似肾盂肾炎。巨大结石停留于肾盂肾盏内使之变形或引起肾盂积水，使肾功能更加恶化。

 

　　⑶急性高尿酸血症肾病。起病急骤，由于大量尿酸结晶沉积于肾间质积肾小管内，导致少尿型急性肾功能衰竭。

 

　　⑷肾外表现：多见关节病变。急性关节炎起病急，多在夜间因关节剧痛而醒来，多先侵犯第一跖趾关节，关节红、肿、热、痛，活动受限，其后累及足跟、踝、手指、肘及膝关节等。3-10天内关节炎消退且关节活动自如。关节炎频繁发作而转入慢性期，形成关节畸形。如痛风结晶沉积于耳廓处皮下，呈白色硬性结节，成为痛风石。此外，高尿酸血症患者还常伴有脂肪代谢障碍，可引起高脂血症及心血管疾病。

 

　　控制血尿酸水平是最有效的措施。一般，有以下防治措施：

 

　　⑴调整饮食。对于尿酸性肾病的患者来说，饮食保健十分重要。尿中尿酸的排出量以及血尿酸的高低与饮食中嘌呤的摄入量有关。所以对含嘌呤高的食物如猪肉、牛肉及动物内脏等应严格控制食用量。应限制蛋白质的摄入量（小于1.0g/kg.d），并以鸡蛋、牛奶等优质蛋白质为主。多吃新鲜蔬菜及水果，因为这些食物的最终代谢产物使碱性的，有利于尿液碱化及尿酸的溶解。某些蔬菜如豌豆、扁豆、菠菜、菜花及咖啡、可可、酒类、香料、调味品亦应尽量少食用。因尿酸性肾病患者多肥胖，故应进食低热卡食物，少食油脂及甜食。

 

　　⑵碱化尿液。碱化尿可以使尿酸结石溶解，将尿pH值调至6.5-6.8最合适。常用的碱性药物有重碳酸盐及碱性合剂等。

 

　　⑶多饮水，尽量使每日尿量达2000-3000ml。睡前多饮水有助于小结石的排出及控制感染。

 

　　⑷药物治疗高尿酸血症。有促进尿酸排泄的药物如丙磺舒，但已有结石及肾功能不良者慎用；还有抑制尿酸合成的别嘌呤醇。

 

　　⑸关节炎的防治。急性期可用秋水仙碱控制发作，并禁用可引起血尿酸升高的药物，如噻嗪类利尿剂、水杨酸盐等。慢性期可服用别嘌呤醇或促尿酸排泄的药物。

 

　　**尿路结石

 

　　结石可以造成梗阻，以及梗阻以上部位的积水。一般结石引起的是慢性不完全梗阻，而有的则可以导致急性完全性梗阻。结石也可以直接损伤尿路粘膜导致出血、感染，长期的刺激可以导致癌变。

 

　　肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的血尿和疼痛，结石越小症状越明显。疼痛可以是上腹或腰部钝痛，当完全梗阻时出现肾绞痛，疼痛剧烈难忍，为阵发性，向同侧睾丸或大阴唇、大腿内侧或中下腹放射，伴恶心、大汗。而膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和尿频、尿急及尿痛。尿道结石的典型症状为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可以表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛。

 

　　泌尿系结石是最为常见的泌尿外科疾病，过去除了小结石（直径小于1厘米）可采用中西医结合方法将结石排出体外，以及少数成分特殊的结石可用药物溶石外，均需做开放性手术。而手术复发率较高，反复手术给病人增加了痛苦。近年来，随着医疗器械的发展，在上尿路结石的治疗上取得了巨大得进展，并在逐渐应用中，技术趋向成熟。这些方法包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管肾镜取石或碎石术以及经皮肾镜取石或碎石术。由于这些方法的应用，使90%以上的上尿路结石患者免于开刀之苦，缩短了疗程，并改善了患者的康复程度。

 

　　全部干净地去除结石，消除结石原因，是最好的预防方法，但对多数病人来说原因并不能根除，而且可能出现新的原因，因此需要长期乃至终生注意预防。

 

　　⑴饮食预防。应大量饮水，保证每日尿量在2000毫升以上，睡前及半夜饮水可保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。同时，含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富的食物。牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、番茄、菠菜、莴笋含草酸量高。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。

 

　　⑵防石药物。草酸盐结石可口服维生素B6或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。感染性结石可服用脲酶抑制剂并酸化尿液。尿酸结石可口服别嘌呤醇并碱化尿液。胱氨酸结石除了碱化尿液外，还可服用卡托普利、乙酰半胱氨酸等。而别嘌呤醇对含钙结石也有抑制作用。

 

　　⑶其它：如治疗感染；伴有甲状旁腺功能亢进者必须摘除腺瘤或增生组织。

 

　　**前列腺增生征

 

　　前列腺增生症是老年人常见病，男性自40岁后患病率随增龄而升高。60岁-80岁患病率为35%-75%。

 

　　前列腺增生早期症状可不明显，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显，可表现为：

 

　　⑴尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，每次尿量不多，随后白天也出现尿频。

 

　　⑵排尿困难。表现为排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力，如梗阻进一步加重，病人必须增加腹压以帮助排尿。

 

　　⑶尿潴留。当梗阻达一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留。当膀胱过度充胀使尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。

 

　　⑷其它：前列腺增生合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎症状。有结石时症状更为明显，并可伴有血尿。晚期可出现肾积水和肾功能不全等表现。

 

　　前列腺增生治疗的理想方法是手术去除前列腺的增生部分，但多数病人年老体衰，同时合并有多系统疾病，所以在选择治疗方法上须同时考虑病人的一般状况。⑴药物治疗。主要有α1受体阻滞剂（如哌唑嗪）,5α还原酶抑制剂（如保列治），此外，还有一些激素、植物提取剂等。⑵手术治疗。梗阻严重的前列腺增生考虑手术治疗，但当有尿路感染和心、肺、肝、肾功能不全时，应先做尿引流，插导尿管或膀胱造瘘术，待全身情况改善后在再行手术治疗。手术方式可分为经尿道前列腺切除术或切开术以及开放性手术。⑶非手术非药物治疗。如激光治疗、经尿道气囊高压扩张术、经尿道高温治疗，以上适用于前列腺较小的患者；还有前列腺尿道支架网，适用于不能耐受手术的危重病人。

 

　　预防

 

　　（1）避免饮酒及咖啡饮料或吃刺激性如辛辣食品，以免引起前列腺充血增大，增加排尿阻力。

 

　　（2）中老年人避免过度憋尿，以免引起急性尿潴留。

 

　　（3）避免久坐或骑自行车、骑马，以免引起盆腔及前列腺充血。

 

　　（4）保持大便通常，防止便秘及腹泻对会阴部的刺激。

 

　　（5）老年人因尽量少用阿托品、颠茄等抗胆碱能类药物，以免引起膀胱逼尿肌收缩减弱，引起急性尿潴留。

 

　　（6）中老年人应每年至少请泌尿科医生摸一次前列腺，以早发现、早治疗。

 

　　**常用药物对老年肾脏的影响

 

　　老年人药物不良反应增加，同一药物、同样剂量，60岁以上的老年人的药物不良反应是青年人的2-3倍，80岁以上的老年人1/4有药物不良反应。

 

　　肾脏是药物及其代谢产物排泄的重要途径。药物的肾毒性程度不仅与药物毒力有关，而且与药物在肾脏的分布、代谢及排出的过程有关。充分认识老年肾对药代动力学的影响，合理用药对保护老年人的肾功能极为重要。用药前及用药过程中，应注意以下几点：

 

　　首先必须对肾功能状况有一个相对正确的估计，避免使用肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B等），主要经由肾脏排泄药物应减量使用（如洋地黄、青霉素类、头孢菌素类）。对用药者密切观察，监测其临床表现、尿常规、肾功能及有关指标。

 

　　其次，熟悉常使用药物的相互作用，避免滥用药，仅开必需的药。已有研究表明，同时应用1-5种药物的病人，其不良反应发生率为18.6%；5种以上药物并用者，不良反应发生率增至81.4%。据文献报道，20%以上的药物副作用都与合并应用多种药物而发生相互作用有关。例如：用头孢菌素类药同时用利尿剂，加大头孢菌素类的毒性；应用抗胃酸药可减少氯丙嗪、四环素的吸收；氯霉素与双香豆素合用可加强疗效引起出血；苯巴比妥可使β-受体阻滞剂、西咪替丁、口服抗凝剂、皮质激素等多种药物加速代谢、疗效降低，等等。因而要针对主要疾病治疗，将用药种类减少到最低水平。

 

　　最后，对老年人用药者应作细致的观察，及时发现药物的副作用。如用利尿剂的老年人易发生低钠血症和/或低钾血症，表现为头晕乏力、体位性低血压，严重者可致意识障碍或心律紊乱。利尿剂还可加重高尿酸血症，引起痛风发作、尿路梗阻等。因此老年人用利尿剂时，要定期监测电解质和肾功能，观察有无以上临床表现。又如，许多药物（磺胺类、青霉素类，尤其是半合成青霉素等）可致急性过敏性间质性肾炎，进而急性肾功能衰竭。在用药过程中，应密切注意病人有无发烧、皮疹、尿血和血中有无嗜酸细胞增多等表现，一旦发现，应立即停药，给以相应的处理。还有，当药物未能达到预期疗效时，要仔细询问病人是否按处方服药及反应，不要轻易更改药及加大剂量。必要时监测血药浓度的动态变化，根据病情变化及时调整，一旦出现毒副作用，立即及时处理。

 

　　总之，充分认识老年肾的特点，积极保护肾功能，不断提高用药的有效性、安全性，以延长人类的生命。

 

　　五、保护我们的肾脏

 

　　肾脏和心脏一样每天24小时都在不停歇地工作着，但是与心脏相比，人们对肾脏往往不太重视。由于肾脏储备能力很强，当肾脏受到轻度损害时，病人无明显临床症状，病情易被忽略。但肾组织细胞损伤后不能再生，当肾脏受到严重损伤时，其储备能力下降，后果就严重了。因此我们要注意保护肾脏。其措施如下：

 

　　（1）及时发现和治疗诱发肾脏损害的疾病：

 

　　①感染、咽喉炎、扁桃腺炎等疾病需立即根治，应用抗菌素要彻底，不可中途而废。若患这些病1-2周后发现眼睑或面部浮肿，应立即化验尿，并追踪尿的变化。

 

　　②患有过敏性疾病如寻麻疹、过敏性紫癜等和患有皮肤感染性疾病如疖肿、脓泡疮等，应追踪尿的变化。

 

　　（2）注意全身疾病对肾脏的损害，如高血压、糖尿病、痛风、结缔组织疾病等，应积极控制原发病，定期化验小便，早期发现肾损害，早期治疗。

 

　　（3）注意饮食的规律性和合理性，切勿暴饮暴食，随着年龄增长还须节制饮食，切忌过饱、蛋白过多，不吸烟、不酗酒。

 

　　（4）注意慎重用药，未经大夫处方不要乱服，尤其抗菌素、止痛剂的使用，要遵医嘱，尽量避免使用可能损害肾脏的药物。也不要乱吃草药偏方，误了治疗时机，损害了肾脏。

 

　　（5）适量多喝水不憋尿，每天充分喝水随时排尿，尿路不易感染、亦不易患结石。

 

　　（6）定期做体检、测量血压、体重，检查尿量和尿常规、肾功能、血糖等。

 

　　（7）注意保暖，勿受凉，及时增添衣服。避免接触易感人群，预防感冒和感染

 

　　（8）注意锻炼身体，选择适合自己的运动方式坚持锻炼，以增强体质，提高免疫抗病能力。