围手术期处理新理念

　　1999年丹麦腹部外科医生HenrikKehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)概念。十年来，FTS不断丰富和发展，成绩斐然。

 

　　一、快速康复外科的概念

 

　　FTS亦称术后促进康复(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)，指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。应激(stress)指机体受到物理、化学性损害或情绪因素引起机体神经、内分泌和内环境改变。

 

　　影响应激的因素很多，包括：疼痛、恶心呕吐、肠麻痹、失眠疲劳、分解代谢和免疫系统紊乱等。FTS利用现有手段对围手术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，旨在减少外科应激，维持病人内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间。

 

　　二、快速康复外科的组成

 

　　1、建立“康复团队”：FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。外科医生、麻醉师、护士和理疗师的沟通合作是FTS成功的关键，而且这种合作要贯穿治疗始终。“康复团队”要进行术前评估并改善病人状态(如营养、心肺功能等)，并随之制定快速康复方案。在术中及术后，“康复团队”还要根据病人状态对方案进行适时调整。

 

　　2、病人的沟通：由于FTS的一些围手术期处理与传统方法有很大不同，因此，告知病人和家属围手术期的治疗方案十分必要。可以帮助减轻病人的恐惧和焦虑，使病人更好地配合医护人员。

 

　　3、微创外科：微创外科技术如腹腔镜技术、综合无血术野技术和Ligsure血管闭合系统等的使用，能避免外科手术“无辜性”损伤带来的应激反应，减轻全身炎症反应和术后疼痛，加快术后恢复。

 

　　4、术前常规肠道准备简化：结直肠切除术前的机械肠道准备一直被认为是预防术后感染和吻合口漏的有效手段，但FTS不推荐。2009年Cochrane系统性回顾4777例，发现术前肠道准备组与无准备组的吻合口漏发生率之比为4.2％VS3.4％，术后感染率之比为9.6％VS8.3％，肠道准备并无益处。

 

　　5、优化麻醉与术后镇痛：

 

　　①手术麻醉方式的选择直接影响病人术后恢复。全身麻醉一般选择起效快、易于控制麻醉深度和苏醒快的药物，如吸入麻醉的地氟烷和七氟醚，静脉麻醉的异丙酚和依托咪酯等。局部神经阻滞可减少内分泌分解代谢反应导致的蛋白质丢失。持续硬膜外阻滞麻醉技术被认为是减少术后肠麻痹最有效的方法，FTS推荐其在肠道手术中应用。

 

　　②术中低体温是指机体中心温度<36℃。手术室温度降低，静脉输液、输血，皮肤消毒和麻醉均可使病人体温下降。低体温会增加术中出血量，诱发术后切口感染、凝血障碍、心肌缺血及延长麻醉药物作用时间等。因此，维持术中正常体温尤为重要。近年有研究提出“围手术期系统保温”观点，即术前、后2h亦采取保温措施，可显著减少术后并发症。

 

　　③有效的术后镇痛有利于病人早期下床活动、口服进食和器官功能的恢复，减少应激反应。但术后过分依赖阿片类药物镇痛可致急性阿片类药物耐受、痛觉增敏和剂量依赖性副作用，如肺换气不足、恶心呕吐、尿潴留和肠麻痹等。近期研究更多围绕非阿片类药物镇痛，非甾体类抗炎药(NSAIDs)、COX-2抑制剂、氯胺酮和术后局部麻醉技术的效果与安全性已被大量研究肯定。

 

　　6、围手术期营养管理：

 

　　①术前无需长期禁食。传统外科要求病人自术前午夜开始禁食，以防麻醉时气管插管引起肺部误吸。研究发现手术前夜饮12.5％碳水化合物饮品800ml，术前2～3h饮400ml，不仅可改善术前口渴、饥饿、烦躁，减少术后胰岛素抵抗发生率和手术诱导的分解代谢，且不会增加麻醉过程中的肺部误吸。

 

　　②FTS鼓励病人术后早期口服进食。这得益于FTS术后合理的镇痛及对恶心、呕吐和肠麻痹的有效缓解。Coehrane系统回顾证实胃小肠切除、结直肠切除术后24h内正常口服进食安全可行，有利于胃肠功能恢复，降低高分解代谢，且吻合口漏等并发症未见增多。

 

　　③输液管理：围手术期输液的组成、剂量尚存争议。越来越多的研究表明。输液过多会延迟胃肠功能恢复，增加术后并发症及住院时间。但过分的液体限制也会造成功能性血容量不足，延迟术后恢复。

 

　　近来“目标指导的液体治疗”(goal-directedfluidtherapy)观点受到广泛重视，即通过食管多普勒或其他方法测心搏量，根据最佳心搏量控制输液量达到个体化补液。随机对照试验显示此法可有效缓解术后恶心呕吐、肠麻痹，减少吻合口并发症和住院时间，尤其适合高危病人。

 

　　7、控制恶心、呕吐和肠麻痹：外科术后恶心、呕吐的发生率高达30％，预防性应用止吐药，局部麻醉技术和围手术期输液管理，不用阿片类药镇痛物等措施均可缓解恶心、呕吐。需要强调的是，多途径综合控制要比单一途径更有效。肠麻痹是导致术后恢复延迟的一个重要原因。

 

　　缓解肠麻痹最有效的方式是持续硬膜外阻滞麻醉技术。术后外周吗啡受体拈抗剂和缓泻剂的应用，不常规使用鼻胃管和防止液体过量等措施也可使术后肠麻痹时间显著减少。近期随机对照试验和系统回顾证实咀嚼口香糖可使肠麻痹时间减少21～30h，且不增加术后并发症。鉴于其简单、有效、安全和价格低廉，建议在腹部外科术后常规使用。

 

　　8、引流管的合理使用：循证医学证据表明腹部外科术后不使用鼻胃管可促进肠道功能恢复，减少肺部并发症，且不增加吻合口漏发生率，病人感觉更加舒适。除食管手术外，腹部手术一般不提倡常规使用鼻胃管。结直肠切除术、胃小肠切除术、不复杂的肝切除及开腹和腹腔镜胆囊切除、甲状腺切除、髋或膝关节置换并无必要常规使用引流管。

 

　　导尿管也应在术后24～48h拔除。尽管短期使用各种引流管并不会引起并发症，但其限制术后下床活动，延迟进食时间和心理状态恢复，增加外科应激，故应谨慎选择或不常规使用各类引流管。

 

　　9、术后早期下床活动：FTS鼓励病人在无痛情况下。术后第1天即可下床活动。早期下床活动可以防止静脉血栓和肺感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍，利于胃肠功能和精神心理恢复。

 

　　三、快速康复外科带给我们的思考

 

　　FTS理念最早应用于心脏外科手术，现已扩展到外科各领域。大量临床证据表明FTS确实可以减少外科应激，加速病人恢复，缩短住院时间。FTS最成功应用是结直肠切除术，FTS可促进术后肠梗阻的恢复，90％的病人术后48h内可正常饮食和排便，住院时间由传统的5～10d缩短至2～4d。然而，FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广泛认同和实践。

 

　　2009年对澳大利亚和德国的461个外科中心进行的调查显示：大部分病人术前仍常规行肠道准备(澳大利亚，91％;德国，94％)。对FTS的质疑也不绝于耳：缩短住院时间可能加大医护人员工作强度、导致更高的返院率，病人出院后可能会发生更严重的并发症。因此，FTS带给我们希望的同时，也留给我们无限的思考。

 

　　1、FTS出现和发展的必然性：

 

　　①循证医学观念的广泛传播导致对部分传统医疗方法的质疑：该方法是否确能起到治疗作用?可否达到病人和家属对治疗的期望?

 

　　②医疗与经济的压力促使减少住院时间、治疗费用和医护人员工作强度，增加病床周转率和医疗资源利用率;

 

　　③医学模式由单纯的生物模式向生物心理一社会模式转变，使病人利益主导一切医疗活动，FTS的出现正是这种转变的体现。

 

　　2、分析FTS在全球推广缓慢的原因可能为：

 

　　①临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证据。

 

　　②临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实施FTS的要求。

 

　　③部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。

 

　　尽管近期证据显示，结肠癌切除术后病人计划于术后第3天出院可保持再人院率于正常水平。同时，在FTS的干预下，病人术后器官功能的快速恢复减少了医护人员的工作量和病人的花费，但仍缺乏多中心大样本证据。FTS发展方兴未艾，但临床医生应理性、客观地看待FTS。

 

　　在应用FTS技术前应充分考虑病人的状态和个体差异、医生技术水平和医院资源能否保障FTS的顺利实施，切莫“随波逐流”，盲目追求缩短住院时间而铸成大错。当然，也不必“趋前退后”，条件允许时应果断大胆地实践FTS。此外，FTS并非仅限于上述治疗手段。只要病人围手术期的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。

 

　　同时，FTS也并非仅适用于某些特定疾病的治疗，任何外科疾病在条件允许下都可采用适当的FTS措施。目前，一些大型手术也在尝试FTS，如胰十二指肠切除、肝切除甚至肝移植。所以，FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。