认识小脑性缄默证

　　小脑性缄默症(cerebellarmutism，CM)是多见于儿童后颅窝肿瘤术后，偶然继发于小脑出血、炎性反应及创伤，以语言障碍为主，常合并口咽运动障碍和精神改变的一组暂时性临床综合征。本文就其临床特点、发病机制、预后及预防做一综述。

 

　　一、临床特点

 

　　1、发病率：CM的发生率各家报告不一，总体发病率约为5％-10％，约90％发生于儿童。近年随着对CM认识的不断加深，报道的发病率也较前有所增高。CM及继发性构音障碍的发生率高达11％-29％。

 

　　2、好发部位：CM多发生于后颅窝肿瘤广泛切除术后，约90％肿瘤位于小脑近中线部位。早期研究认为肿瘤大小与CM的发生相关，近年研究认为脑干受压，小脑脚、蚓部及蚓周结构受累与CM的发生有关。

 

　　3、潜伏期及持续时间：CM显着临床特点是有潜伏期和自限性，潜伏期多为术后1-3d，平均持续时间7-8周。总体上表现为术后即出现CM者，神经功能恢复慢，缄默症持续时间相对较长，可达数月；潜伏期长者神经功能相对恢复较快，缄默症持续时间短，可为数天。儿童组及成人组比较，潜伏期及持续时间无显着差异。

 

　　4、临床表现：(1)精神症状与行为改变：可有拒食、躁动、情绪易变、在床上屈曲、懒动、哭闹、尖叫等表现，而且发生率较高；(2)缄默期间患者意识清楚，但缺乏行为主动性，记忆力、理解力和问题处理能力下降；(3)口咽部肌肉运动不能：主要表现为经口进食减少，吞咽及咀嚼运动不协调，无初始运动，但运动开始后功能基本正常；(4)球麻痹症状：其特征是言语困难、发声障碍、进食困难三主征，可出现病理性脑干反射、锥体束征阳性、排尿不连续及尿潴留。

 

　　二、与语言有关的小脑解剖学基础

 

　　正常言语产生过程分为五大基本要素，即：唤醒；情感和欲望；认知；发起、规划和协调；实施。正常的言语有赖于补充运动区、Broca区、基底节、丘脑、脑干、小脑共同组成的6个解剖学结构的完整和参与言语产生的诸肌肉间运动的协调。其中，小脑起协调和规划作用。中、下蚓部的蚓垂、蚓锥体和山坡为头面部代表区，蚓中部皮层存在舌肌、口咽肌代表区，这些代表区与新小脑的核团有广泛的联系，并经此与大脑运动和感觉皮层相联系。此环路为：大脑皮质(包括前额区的上部8区及下部Broca语言区44区和45区)-内囊-大脑脚底的内、外侧部-脑桥核-小脑中脚-新小脑皮质-齿状核-小脑上脚，部分经红核-红核脊髓束到达脊髓前角，部分经丘脑到达额叶皮质。从该环路可见新小脑皮质将所接受的信息经过整合后发放神经冲动至齿状核，再向上影响大脑皮质，向下影响脊髓。此外，在脑干中也存在一个神经环路：红核-下橄榄核-新齿状核-红核，其中红核接受大脑皮质语言区的纤维，使这个环路不仅参与语言的认知功能也参与语言的运动功能表达。此外，新齿状核的发育与大脑前额区皮层的发育相一致，推测与大脑前额区接受新齿状核的纤维有关，参与完成认知及语言功能。使双侧小脑半球的活动趋于一致的联系纤维存在于下蚓部，言语的产生有赖于双侧喉肌、呼吸肌的精细运动，因此，如果存在双侧小脑的广泛病变或是经过蚓部的调控言语肌运动的双侧小脑间纤维联系中断，则可能会发生言语功能的障碍。

 

　　三、病因和发病机制

 

　　有关CM的准确病损部位及病理生理机制仍不明了。任何可能导致小脑-大脑间的“语言通路”中断的病损都可能导致缄默症的发生，可能涉及到的影响因素有小脑齿状核的损伤或水肿、脑干受侵或受压、蚓部切开、肿瘤性质、脑脊膜炎或脑脊髓炎、脑积水以及精神因素等。早期认为手术为CM发生的必要条件，近年研究发现多数后颅窝术后缄默患者术前都存在不同程度的语言功能障碍。文献总结了225例CM病例发现：90％发生于肿瘤切除术后，4、4％继发于血管性病变，2、2％因外伤性所致，3、1％继发于感染性病变。可见手术并不是造成CM的必要条件。我们推测：缓慢渐进的病变还未使小脑的结构与纤维联系遭到彻底破坏时，可能仅出现语言功能障碍，但不出现缄默症状，只有当有关的结构遭到突然而彻底的损害，才可出现缄默症状。

 

　　1、齿状核的损伤与水肿：目前较公认的机制之一为小脑齿状核受累，导致齿状核及其相关神经通路的阻断是CM发生的病理解剖学基础。术后立即出现缄默症可能是直接损伤齿状核造成，而几天后出现缄默症则可能是术后供应小脑半球的动脉痉挛，引起齿状核区的局部缺血、水肿引起。前者神经功能恢复慢，缄默症持续时间长；后者神经功能相对恢复较快，缄默症持续时间短。Ozimek等则强调CM的发生是双侧，而不是单侧的齿状核损伤或水肿引起。

 

　　2、脑干受侵或受压：脑干损伤近年也引起普遍关注，大量研究证实脑干受侵或受压与CM发生相关，认为脑干损伤也是影响CM的独立危险因素，McMillan等认为肿瘤累及脑干或小脑脚与CM相关，可能的机制：(1)术中操作及牵拉造成脑干及小脑脚的水肿；(2)术前肿瘤压迫引起脑干白质内传导束受压弯曲，肿瘤切除术后脑干白质减压及术后形成的瘤腔可能会导致传导束进一步弯曲，从而引起白质传导束轴突受损，导致术后CM的发生。

 

　　3、蚓部损伤：蚓部切开是否与CM相关尚存争议。CM多发生于手术中行中-下蚓部切开的病例，可能的机制是蚓中部皮层的损害阻断了运动感觉信息的传入和传出，致使已固定化的口咽运用程序不能启动，使患者在试图作出语言表达及吞咽动作时表现出无能为力的情况，表现为口咽失用状态。Dailey等强调后颅窝中线处肿瘤行下蚓部切开范围与缄默症发生有重要关系。但反对者认为蚓部切开与CM无关，理由是CM通常有1-3d的潜伏期，与蚓部切开时间点不相符，并且即便是蚓部全切开，术后也未必出现CM。

 

　　4、肿瘤性质：髓母细胞瘤术后发生CM的机会较星形细胞瘤及室管膜瘤高出2-3倍，患髓母细胞瘤的儿童术后CM的发生率为25％，若肿瘤累及脑干，术后CM的发生率则高达44％。

 

　　5、脑积水、脑脊膜炎：Parrish等认为脑脊髓炎会导致CM，但机制不清。Abekura认为急性脑积水时第三脑室及导水管扩大损害了中脑上行的小脑-丘脑纤维和网状上行激动纤维导致缄默。而Ersahin等统计的46例缄默症，只有9例出现术后脑积水，8例脑膜炎，其余29例既无脑积水，也无脑膜炎。因此上述两种观点还有待进一步证实。

 

　　6、其他：推测CM的发生与术后小脑、小脑脚及脑干的细胞构架、轴突受损，突触间神经递质改变有关，并以此来解释CM的潜伏期与自限性。缄默与小脑本身无关，只是儿童对手术应激的一种心理反应，称之为“言语性分离”。本综合征多见于儿童是因为儿童通过小脑的学习功能建立起来的言语的发动与程序尚不成熟和巩固，并且儿童的神经髓鞘发育不全致儿童更易患神经机能联系不能导致缄默。

 

　　四、预后

 

　　目前尚未见有持续性缄默的报道，恢复过程中首先是精神症状和小脑半球性运动障碍逐渐好转，尿潴留消失，然后进食增加，口咽肌肉功能康复，最后是语言功能的恢复，但缄默症消失后，患儿多遗留有不同程度的构音障碍。Robertson等通过前瞻性研究将98例CM患者进行分级，并长期随访，发现曾患有重度缄默的患者中92％遗留有共济失调，66％存有语言障碍，59％遗留有认知功能障碍，而中度缄默组上述三项指标分别为：78％、25％和17％，其差异有统计学意义，据认为缄默症的严重程度与其遗留症状相关。

 

　　五、预防

 

　　针对CM可能的病因及机制，笔者认为可从以下几点预防：术中尽量减少副损伤，到分离肿瘤时要调小双极电凝输出电流，减少热传递的损伤；对手术部位解剖层次熟悉，沿肿瘤周围分离，尽量不要阻断小脑半球的血管；操作轻柔，使用自动牵拉器减少牵拉伤；全部做到硬脑膜严密缝合，骨瓣复位，避免出现脑脊液漏及感染的发生；应用尼莫地平等抗脑血管痉挛药物，防止血管痉挛；适度脱水，避免脱水不足或过度脱水导致可能出现的血管微循环障碍；出现CM者，应及时行头部CT、MRI或SPECT检查，了解有无术后出血、水肿及脑积水，并及时做相应处理；配合予神经营养治疗。