神经重症低温治疗中国专家共识

发布时间：2020-08-21 13:45:30浏览 :

　　临床研究已经证实心肺复苏后昏迷患者低温治疗安全有效，其脑保护和改善神经功能作用与动物实验研究结果一致。然而，还有更多的脑损伤后昏迷患者或脊髓损伤患者需要开展低温治疗临床研究，并加强低温治疗规范。

　　为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组对成人低温治疗的相关文献(2000-2013年Medline数据库)进行了检索与复习，采用2011版牛津循证医学中心(OxfordCenterforEvidenceBasedMedicine，CEBM)证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。

　　一、低温治疗适应证

　　低温治疗具有降低颅内压(intracranialpressure)和神经保护作用，并经多个临床试验证实。

　　推荐意见：

　　(1)因心室颤动、室性心动过速、心搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗(A级推荐)。因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者可予低温治疗(B级推荐)。

　　(2)大脑半球大面积脑梗死(≥大脑中动脉供血区的2/3)患者、幕上大容积脑出血(>25ml)患者、重症颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分3～8分，颅内压>20mmHg;1mmHg=0.133kPa)患者、重症脊髓外伤(ASIA评分A级)患者、难治性癫痫持续状态患者因病情严重可以考虑低温治疗(C级推荐)，而低温治疗的确切效果还需多个优质临床研究证实。

　　二、低温治疗操作规范

　　1、低温技术选择

　　推荐意见：

　　(1)优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。如不具备条件，也可选择传统全身体表降温(包括冰毯、冰帽、冰袋)完成低温治疗。

　　(2)可选择4℃生理盐水静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险的患者慎用。

　　(3)可选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。选择头部联合颈部低温技术降低脑实质温度，但须对血压和颅内压进行监测。

　　2、低温目标选择

　　推荐意见：可选择低温目标温度32―35℃。极早期心肺复苏后低温治疗可选择目标温度36℃。

　　3、低温时间窗选择

　　推荐意见：心肺复苏后昏迷患者应在6h内开始低温治疗，其他患者也应尽早(6～72h)开始低温治疗，或根据颅内压(>20mmHg)确定低温治疗开始时间。

　　4、低温时长选择

　　推荐意见：诱导低温时长尽可能缩短，最好2～4h达到目标温度。目标低温维持时长至少24h，或根据颅内压(<20mmHg)确定。复温速度采取主动控制，并根据疾病种类在6～72h内缓慢达到常温。

　　5、体温监测技术选择

　　推荐意见：首选膀胱或直肠温度监测技术，以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。

　　6、低温寒战控制选择

　　推荐意见：

　　(1)应常规评估寒战程度，评估量表可选择BSAS，以指导抗寒战策略实施。

　　(2)可选择丁螺环酮(负荷量30mg，维持量15mg，每8小时1次)、盐酸哌替啶(负荷量1mg/kg，维持量25～45mg/h)、咪达唑仑(负荷量0.1mg/kg，维持量2～6mg/h)等联合抗寒战方案。当寒战控制不理想或需要快速降温时，加用维库溴铵(负荷量0.03～0.05mg/kg，维持量0.02～0.03mg•kg-1•h-1)或罗库溴铵(负荷量0.6mg/kg，维持量0.3～0.6mg•kg-1•h-1)等。药物剂量调整须考虑个体差异。

　　(3)选择体表主动保温方式，并与抗寒战药物联合。

　　三、低温并发症监测与处理

　　1、低温并发症监测

　　推荐意见：根据低温治疗期间常见并发症制定监测方案，根据所选择的低温技术制定操作和意外事件监测方案。

　　2、低温并发症处理

　　推荐意见：根据监测结果判断并发症及其严重程度，对低血钾症、肺炎、胃肠动力障碍、应激性高血糖、低蛋白血症和下肢深静脉血栓等常见并发症必须积极预防和处理，对严重的、难以控制的并发症须提前复温。复温过程中须加强颅内压监测，并据此调整复温速度或采取外科手术措施，避免脑疝发生。

　　四、低温治疗预后评估

　　推荐意见：低温治疗后需进行短期(≤1个月)和长期(≥3个月)预后评估，评估指标包括主要评估指标(病死率、神经功能残疾、生活质量)和次要评估指标(并发症、住院时间、住院费用等)。

　　五、展望

　　低温是重症脑损伤患者的重要治疗手段，具有一定的降低颅内压作用和神经保护作用，并影响患者的生存率和生存质量，临床研究和临床应用前景广阔。对低温过程中尚未很好解决的问题，还须不断地改进与完善。