探索心脏康复模式解除困局

　　一、我国心血管疾病的“堰塞湖”现象?

 

　　随着我国人口快速老龄化、心血管疾病预防基础薄弱以及患病年龄年轻化的三重压力，带病生存的患者急剧增长，而针对急性心肌梗死的溶栓、介入治疗，和针对心衰的药物治疗降低了患者的死亡率，我们面对的是中国心血管疾病的“堰塞湖”。对这一大批带病生存人群的管理，涉及巨大的家庭、社会医疗资源投入和生产力的消耗，也使中国心血管疾病死亡率短暂下降之后，增加“堰塞湖”集中爆发所导致的死亡率骤增的风险，进一步增加心血管疾病负担。

 

　　大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架，再手术；出现心力衰竭后，使用极高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植。目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是对健康的维护和疾病的预防，对人的保健还不如对汽车的保养，因为汽车大家都有意识需要定期保养和售后服务，但我国人民却在遭遇没有保养机制、患病治疗后因为没有进行术后康复治疗而不断返诊的尴尬局面。

 

　　如何有效遏制这一趋势？建立符合中国国情的心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。在国际医学界，18世纪英国医生WilliamHerberden首先描述了心绞痛的症状，并首次提出CVD患者运动有助于康复的理念。心脏康复的理念，从上世纪80年代以前的以患者运动训练为核心，与时俱进演化为康复与二级预防相结合，整合划一的服务关爱综合模式。

 

　　二、心脏康复/二级预防的内涵

 

　　（1）心脏康复/二级预防定义和目的：对心血管疾病患者提供综合长期医疗保健关爱和服务，最大程度减少心血管疾病对身心的不良影响，改善心理、社会和职业状态，切实提高患者生活质量。

 

　　（2）心脏康复/二级预防的目标人群：主要包括一年内具有以下一种或多种情况的患者，如心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后等，现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病。

 

　　（3）心脏康复/二级预防的内容包括：患者综合医疗评估、患者疾病自我管理能力培训、生活方式改变指导（戒烟/饮食/运动/睡眠管理）、循证用药、生活质量评估与改善、职业康复，恢复力所能及的工作。

 

　　（4）心脏康复/二级预防需要综合的团队提供全面的医疗保健服务，建立合理的康复队伍，这个队伍应该包括医生、护士、理疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者的家庭成员等，让他们共同沟通并协调帮助患者康复。

 

　　（5）心脏康复/二级预防的分期：将心脏病康复过程的不同阶段分为四期。Phase1，心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者住院期间的康复预防；Phase2，出院后早期门诊预防康复服务，疗程一般为3-6个月，进一步连续至9个月至1年；Phase3，远期门诊预防康复；Phase4，社区家庭预防康复，即H2H（HospitaltoHome）。

 

　　（6）心脏康复/二级预防是一个多赢的体系：临床研究表明，通过心脏康复/二级预防，总死亡率降低20％，心血管死亡率降低30％。对于患者而言，延长寿命，改善生活质量；对于医院而言，提升管理水平，提高医疗质量和工作效率，控制不合理医疗成本增长，增加纯效益，提高医疗服务和社会满意度；对于国家和社会医保而言，合理使用和节约医疗资源。

 

　　三、我国心脏康复的漫长道路

 

　　在计划经济时代，心脏康复采用的是苏联模式，即理疗科和疗养院。1978年召开的广州会议推动从单纯的生物医学模式向心理-生物-社会综合医学模式转变。

 

　　目前，心脏康复的困局主要如下：

 

　　（1）我国的康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；

 

　　（2）心脏康复无医保政策支持。目前的收费机制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足；

 

　　（3）没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏；

 

　　（4）学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，也不重视。一些初步开展心脏康复的医院也把心脏康复狭隘理解为患者运动能力评估与训练，对心理、生活质量和职业康复落实不够。不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实。

 

　　随着医疗卫生体制改革的进一步推进，中国的心脏康复迎来了早春二月。发展康复医疗工作面临着四个有利条件：一是党和政府及社会各界日益重视康复医疗服务。康复医疗是我国医疗服务体系中的短板，康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子，人才培养和经济政策是康复医学发展的生命线；二是经济社会发展催生康复服务需求。随着我国经济水平的提高和老龄化进程日益加速，康复医疗服务需求巨大，康复产业发展前景可观，民间医疗资本对康复产生浓厚的兴趣；三是公立医院改革为加强康复医疗工作提供重要支撑；四是几代心脏康复人的不懈努力所获得的沉淀，我国初步形成立志开展心脏康复事业的老中青团队，一些学术会议已设置康复专场。我国的康复医学终于迎来重要的发展历史机遇。

 

　　四、我国心脏康复/二级预防体系十年规划

 

　　（1）组织强化学术机构。强化心脏康复学会，吸纳更多专家教授投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复/二级预防的临床研究，制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南。

 

　　（2）政府主导，社会动员，多方参与，形成合力。特别是优先鼓励民间资本和外资的投入和参与。

 

　　（3）开展试点，探索模式和机制。我们可以借鉴湘雅医院的模式，综合医院办康复科或康复分院，建立康复中心，成立专科、培养高端学术人才。

 

　　（4）完善人才培养和准入机制。如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、研究生、创新团队，抓紧康复师职业认证体系建设。