获得性易栓症对母婴不良结局的影响

　　获得性易栓症（acquiredthrombophilia）是由于存在获得性危险因素，如手术创伤、制动、口服避孕药、母体免疫性疾病、恶性肿瘤及某些内科合并症等，所引起凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白的后天性异常，导致血栓栓塞易于发生的一组疾病或状态。获得性易栓症往往是遗传性易栓症患者血栓栓塞的诱发因素，两者常合并存在，几种获得性易栓症并存时更易诱发血栓栓塞。妊娠期妇女凝血功能有增强的趋势，使凝血与纤溶处于高水平的动态平衡，导致高凝状态，有利于胎盘剥离面止血，减少产后出血。同时妊娠期盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压升高，凝血因子和纤维蛋白原增加，纤溶系统活性相对降低；分娩或剖宫产等可致血管内皮受损，故妊娠期血液系统有明显的血栓形成倾向，以致孕产妇发生深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）和产科并发症的几率增加。

 

　　1、妊娠获得性易栓症的高危因素

 

　　1.1生理性高危因素高龄（年龄≥35岁）,吸烟、肥胖（BMI>27.0kg/m2）,孕期体重增长超过15kg；获得性高凝血因子水平（ⅤⅢ）、高同型半胱氨酸血症、活化蛋白C抵抗（acquiredactivatedproteinCresistance,APCR）,高D-二聚体浓度（D-D）。

 

　　1.2病理性高危因素糖尿病、肾病、慢性消耗性疾病、脂质代谢异常；急性脊髓损伤或下肢瘫痪；高血压、糖尿病家族史；既往有静脉血栓史或其家族史。

 

　　1.3产科高危因素子痫前期及子痫、HELLP综合征、胎盘早剥、胎儿生长受限（FGR）；羊水过少；妊娠剧吐、多囊卵巢综合征（PCOS）、多胎妊娠、死胎及死产史、复发性流产等不良孕产史；产褥感染、产后出血。

 

　　1.4免疫性高危因素系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物）阳性、特发性血小板减少症、免疫性肾病。

 

　　1.5医源性高危因素体外授精2胚胎移植（IVF-ET）术后、卵巢过度刺激综合征（OHSS）、产后出血输血、剖宫产或阴道手术助产及子宫破裂、术后应用止血药、产后雌激素退乳、口服避孕药和激素替代疗法。

 

　　1.6其他制动超过3天，长途跋涉或经济舱综合征等。

 

　　2、获得性易栓症对母儿的影响

 

　　获得性易栓症可引起凝血、抗凝、纤溶平衡的偏移，使凝血功能相对增强，引起胎盘微血栓、绒毛梗死及蜕膜血管纤维素样坏死，导致胎盘灌注量的下降，引发严重影响母儿健康的并发症。

 

　　2.1对孕产妇的影响妊娠及产褥期是获得性易栓症的危险因素之一。孕产妇因产科并发症、自身免疫性疾病等各种因素加重血栓形成倾向，易并发妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、抗磷脂综合征、复发性流产、深静脉血栓等各种并发症。获得性易栓症与各种危险因素常交互影响，产生不良妊娠结局。据统计，49％～65％具有妊娠并发症的妇女存在血栓形成倾向。有血栓形成倾向的妇女，其产科并发症的发生率是无血栓形成倾向者的8～40倍。

 

　　2.1.1子痫前期子痫前期患者血管痉挛、血小板聚集、血管内皮损伤及微血栓形成，造成子宫微循环障碍，引起胎盘梗死，出现子痫前期的一系列临床表现。研究发现40％～72％发生了子痫前期的妊娠妇女存在至少一项促进血栓形成倾向的因素，而未发生子痫前期的妊娠妇女仅有8％～20％。另一项研究发现，获得性APCR的妊娠妇女子痫前期的发生风险比正常妊娠妇女高3倍。高同型半胱氨酸血症孕妇较正常孕妇，其子痫前期发病风险增高4～5倍。

 

　　2.1.2胎盘早剥胎盘早剥是妊娠期获得性易栓症较严重的并发症。胎盘早剥处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，形成微血栓，最终导致DIC。研究发现70％发生了胎盘早剥的妇女中，至少存在一项获得性易栓症的高危因素，而未发生胎盘早剥者仅有18％存在以上高危因素。

 

　　2.1.3复发性流产获得性易栓症是孕妇发生复发性流产的重要因素，可致胎盘浅着床、胎盘微血栓形成，引起胎盘功能不良，影响胚胎发育。研究发现67％的复发性流产患者有血栓形成倾向。Robertson等（2006年）对7167例早期流产和4038例晚期流产的患者进行研究发现，遗传性和获得性易栓症与不良的妊娠结局具有相关性：①FVL突变和PTG20210A的杂合性突变均与早期流产具有相关性；②早期流产与抗心磷脂抗体具有重要相关性。

 

　　2.1.4静脉血栓形成多种血栓形成倾向（包括遗传因素和环境因素）并存时，发生血栓栓塞的危险性大大增加，妊娠早期、晚期及产褥期更易发生。临床表现以静脉血栓为主，其中DVT危害较大，包括下肢静脉栓塞、肺栓塞和脑栓塞等。妊娠期DVT以左下肢常见，常始于腓静脉或髂、股静脉段。肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是DVT常见和严重的并发症，也是静脉血栓形成导致孕产妇猝死的主要原因。脑静脉窦与盆腔静脉、椎静脉与颅内静脉互通，故DVT亦可导致颅内静脉窦血栓形成，出现头痛、偏瘫、癫痫等症，严重影响患者生活质量。

 

　　2.2对胎儿的影响

 

　　2.2.1胎儿生长受限获得性易栓症患者血液的高凝状态及胎盘局部梗死与FGR的发生密切相关。FGR时胎盘螺旋小动脉可表现为血管硬化和纤维蛋白沉着及血栓形成、胎盘梗死，胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间质血管间物质转运受限，导致供给胎儿的营养物质减少，影响胎儿生长发育。目前，国内外有不少学者已经就APCR与血栓形成的关系进行了较为深入的研究，研究结果表明：APCR是已知引起凝血系统功能紊乱导致静脉血栓形成的最主要原因，APCR阳性组FGR发生率高达52.2％,阴性组发生率仅25％,提示APCR可能是诱发FGR的主要原因之一。

 

　　2.2.2妊娠中晚期羊水过少羊水过少是妊娠中晚期较常见的并发症，占妊娠的3.9％,轻者发生FGR,重者引起胎肺发育不良、骨骼畸形甚至死亡，早期发生者多与胎儿畸形有关，中晚期发生者多与胎盘功能不良有关。我们在治疗羊水过少的经验中发现，没有明显胎儿畸形的羊水过少患者中，经肝素抗凝疏通微循环及氨基酸营养治疗后，可明显改善羊水指数和脐血流的S/D比值，从而改善胎儿预后。由此推测由胎盘功能不良导致的羊水过少可能与获得性易栓症相关。

 

　　3、如何降低获得性易栓症对母儿的影响

 

　　3.1孕前获得性易栓症者应戒烟，孕前6月禁服避孕药。及时处理高血压、糖尿病及脂质代谢异常等原发病，规范促排卵治疗指征。接受孕前教育，在医生指导下妊娠，高危者尽早接受抗凝治疗。

 

　　3.2孕期加强孕产妇管理，改善生活方式，注意运动，均衡营养，防止体重过快增长，忌制动，尽量避免长途跋涉。减少医源性高危人群产生，规范剖宫产术指征，孕期口服多种维生素、钙剂和铁剂等。

 

　　3.2.1对母体的监测动态监测母体凝血、抗凝及纤溶系统的变化，预防栓塞性疾病的发生。

 

　　3.2.2对胎儿的监测①孕妇自数胎动；②胎盘功能的监测：动态监测血雌三醇（E3）及人胎盘泌乳素（HPL）；③胎儿生物物理评分：可及时了解胎儿发育情况，对指导治疗和分娩时机有意义；④彩色多普勒胎儿脐血流测定：若脐动脉血流收缩期/舒张期比值（S/D）增高，可能提示胎盘功能不良、FGR等；若出现胎儿脐血流舒张末期断流或逆流是胎儿濒死的征兆，应尽快终止妊娠。

 

　　3.3产褥期高危患者禁用口服避孕药及激素替代治疗，产后禁用止血药及雌激素回奶，随诊于有经验的高危门诊。

 

　　3.4药物预防目前预防性应用肝素、低分子肝素和低剂量阿司匹林等防栓处理，适时联合器械性预防措施（如弹力袜等）,可明显改善妊娠结局。但应用糖皮质激素进行免疫性预防治疗没有益处。