全方位了解中心静脉穿刺置管术

　　一、何谓中心静脉?中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

 

　　二、为何要做中心静脉穿刺?

 

　　1、迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。

 

　　2、监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。

 

　　3、大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。

 

　　4、为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。

 

　　5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤(血滤)、静脉支架的放置等。

 

　　6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。

 

　　三、中心静脉穿刺和置入导管的风险。

 

　　我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。因此，在这里操作可以出现如下风险：

 

　　1、气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。

 

　　2、局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。

 

　　3、穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。

 

　　通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属

 

　　四、哪些医生应该掌握中心静脉穿刺?

 

　　中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。因此，我认为：急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。但是，因为此操作存在着高风险，很多医院包括一些很有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险，因为病人已麻醉，失去感觉，如果出现气胸和血胸时，所有的人并不会知道，最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。所以，麻醉中进行穿刺是非常危险的。我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时处理。这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。

 

　　五、穿刺过程及应该注意的事项。

 

　　本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。但作为一个普通大众，多多了解无妨碍。从中，他们可以了解到：在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险，还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。我相信每一位医生都是这样尽力去做的，因为，一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上的，绝非对立!

 

　　[ft=,+0,][ft=,+0,]1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2％的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。具体见下图：

 

　　[ft=,+0,]已经消毒合格的静脉切开包或缝合包

 

　　[ft=,+0,]单腔或双腔中心静脉导管一套(这是双腔中心静脉导管)

 

　　[ft=,+0,]将要用到的物品整齐摆放在合适的位置

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]2穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。用肝素盐水冲满各种管道，中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭，尤其是双腔管，否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。在带新学穿刺的医生时，首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。冲洗管道见下图.

 

　　[ft=,+0,]用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键，但一般人不重视这个步骤。体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。以上是一般教材上所写。但具体到本人穿刺时，我对体位要求极为严格，本人有一些经验，可与大家共享：小枕非一般的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作)，这种体位有助于锁骨展开上移，而血管向后退，因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜，锁骨向前而血管向后，在筋膜的牵拉下，锁骨下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人体位见下图

 

　　[ft=,+0,]病人去枕仰卧

 

　　[ft=,+0,]而用病号上衣转成轴

 

　　[ft=,+0,]用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧

 

　　[ft=,+0,]病人去枕，这样头自然后仰，胸廓呈伸展状态

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]4锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度：刚才讲述了穿刺体位的重要性，同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。我们的目的是穿刺成功率要高，尽可能地避免穿刺的并发症的发生。锁骨下静脉穿刺点的选择：教材上说此点是锁骨中点侧方1cm，我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些，这样能使进针的角度平，因为动脉及肺尖后移，尽可能水平方向穿刺，误穿动脉和肺尖的可能性就小。进针的方向是直对右侧的胸锁关节，先水平进针，针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针，边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。

 

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　　[ft=,+0,]在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方向、角度等

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症的发生。

 

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　　[ft=,+0,]抽取麻药，记住要核对药品，浓度。

 

　　[ft=,+0,]局部麻醉，从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]切开穿刺点皮肤皮下。

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]穿刺针进针方向和角度，记住穿刺针的斜面应该朝下，便于导丝能顺利进入上腔静脉。有时因为斜面方向不对，导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉，这种事我们发生过，虽然不影响输液，但所测量的中心静脉压是不准确的。

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]边进针边回抽注射器，如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。

 

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　　[ft=,+0,]从穿刺针侧孔置入导丝，导丝上有刻度，在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时，说明距此导丝已进入30cm，此时往外拔针即可

 

　　[ft=,+0,]

 

　　[ft=,+0,]顺导丝插入扩张管

 

　　[ft=,+0,]顺导丝插入中心静脉导管，长度为15cm之刻度。如果不能确定是动脉或是静脉时，可以放开一侧导管，观察水面的流动，如果向外涌血说明是动脉，如果水面向内缩时说明是静脉，因为动脉压力高，而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低，水面是向心脏方向回缩的。注意别让气体进入就行。

 

　　[ft=,+0,]回抽双腔导管，能顺利回血时说明置管正确。

 

　　安装三通或肝素帽。安装时注意别有空气进入。

 

　　[ft=,+0,]排空三通和导管内空气

 

　　[ft=,+0,]缝合固定导管

 

　　[ft=,+0,]覆盖敷料并固定导管锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺时并发症可能会多一些，但如果按照如上所术进行操作，亦可达到少出并发症，并可达到不影响活动及美观。因此，我习惯做锁骨下静脉穿刺。如果不成功时才改为颈内静脉穿，如果再不成功，只能勉强做股静脉穿了。总之，必须开通静脉通道为上，其次才是能测量中心静脉压。以上仅是个人经验，认可时可学。不认可者就当看看而已。谢谢大家阅读。有不当之处，敬请指正。

 

　　这是一名外科医生写的文章，对我们麻醉医生很有借鉴意义，也谈点个人看法：

 

　　1、成人一般穿刺不算困难,对小儿来说,体位问题就显得尤为重要,如作者所说,一般垫子要垫到肩胛骨下面,将肩部完全舒展开,头部不能太偏向左侧,否则小儿静脉容易被动脉所掩盖。

 

　　2、我的习惯是先颈内,从上至下,然后是锁骨下,最后考虑股静脉.锁骨下静脉位置固定,相对好穿,但也存在到上腔静脉率较低,有时测中心静脉压不准,还有在开胸手术时撑开胸骨容易夹闭导管.小儿颈内穿刺困难较多,我一般选择锁骨下,成人大多选择颈内。当然外科穿刺为了方便护理和固定，更多选择锁骨下。

 

　　3、颈内穿刺我一般不定位穿刺点,摸着动脉搏动稍偏外侧进针即可,针尖指向右乳头.成人偏外距离稍大,而小儿则要贴着动脉搏动穿刺。

 

　　4、中心静脉穿刺中必须严密监测生命体征,穿刺中出现脱管,气管导管打折,导丝太深进入右房导致频发室早多有发生.一定小心。

 

　　5、个人对作者不主张在手术间穿刺的看法有不同意见,在手术间麻醉后穿刺对病人安全更有保障,对有经验的麻醉医生来说,穿刺出现血气胸的几率是很低的,如果细心一般也是可以发现的.而在病房穿刺,则受干扰因素较多,且万一出现其他危险情况抢救起来也比较困难。