高位腹膜前股疝无张力修补术

　　1临床资料

 

　　1.1一般资料24例患者，23例女性，1例男性，年龄41～63岁，平均年龄52.5岁，均未发生嵌顿、绞窄;

 

　　1.2麻醉方式8例应用连续硬膜外麻醉，16例在局部麻醉下实施手术;

 

　　1.3手术步骤

 

　　1.3.1腹股沟韧带中点上方1.5cm至耻骨结节，做切口4cm～5cm，逐层切开，剪开腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带或精索，用导尿管悬吊;

 

　　1.3.2在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，显露疝囊颈部，其内侧为陷窝韧带，外侧为股静脉，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出，进一步游离至疝囊颈部，不做高位结扎;

 

　　1.3.3将疝囊推入腹腔，再将聚丙烯网塞充填至疝环内(注：不是充填在股环内)，与腹横筋膜内侧、耻骨梳韧带及陷窝韧带外侧缘缝合固定6～8针，经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出;

 

　　1.3.4尽量修复腹横筋膜，如果较完整，可将网塞完全置于腹横筋膜后方;

 

　　1.3.5如发现腹横筋膜薄弱或缺损，可将平片置于子宫圆韧带或精索后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节;

 

　　1.3.6将子宫圆韧带或精索放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合至皮，术毕。术后用500g的沙袋压迫局部6～8h。

 

　　2结果

 

　　2.1手术时间单侧股疝大约需要30min，最短20min，疝囊较大难以自股管内拖出者需切开腹股沟韧带以扩大股环则时间略长，一般需要40min～50min;

 

　　2.2恢复多数病人3～6h即下床自解小便，有5例肌注非麻醉类止痛剂，大多数病人仅在24h～48h内有不超过38℃的发热。全部病人均在3天内离院，不再使用任何抗感染药物，7天后门诊拆线。本组所有病人均为Ⅰ/甲愈合;

 

　　2.3随访2例随访4年，5例随访3年，9例随访2年，6例随访1年，2例随访不足1年，全部病人均无复发，9例病人诉3～5月内感觉局部硬块，半年后逐步软化消失。

 

　　3讨论

 

　　3.1设计理念股疝修补手术目的是阻断内脏向股管坠落的通道。现代疝手术的要求是修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少;预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部在形成疝。而无张力疝修补术是优于其它任何术式的手术。基于以上原则，我们设计了改良McVay氏股疝无张力修补术。本术式设计理念在于对股疝内口，亦即何处为股疝疝囊颈部要有一个明确的认识。我们认为股环以及股管只是股疝下降的通道，而真正的疝囊颈部是位于股环之上，亦即由外侧腹横筋膜裂孔，上方联合肌腱弓，内侧陷窝韧带及下方的髂耻束构成，在此处修补即符合高位修补又符合腹膜前修补的原则;从这一认识出发，不管是经腹股沟还是经股部对股环处进行网塞充填都是不妥当的，因为这样修补既达不到修复腹壁之目的，又可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成。

 

　　3.2麻醉方法的选择对于麻醉的选择应注意根据具体情况加以区别对待。局部浸润麻醉对病人的生理状态影响小，术后病人恢复快;基本不影响病人术后下床排尿，故如有可能局麻应为首选。而硬膜外麻醉疼痛阻滞完全，在提拉疝囊时腹膜牵拉反应相对较轻;分离至疝囊颈部毫无困难。具体来说局部浸润麻醉适用于以下情况：身体体形较瘦者;初次手术者;年老、全身状况尤其是心肺功能不良者;非急诊手术者。而硬膜外麻醉适用于：疝手术后复发、粘连较重、分离困难者;身体过于肥胖，预计局麻效果差者。

 

　　3.3手术注意事项⑴必须充分显露股环、髂耻束、耻骨梳韧带及陷窝韧带，以便准确放置聚丙烯网塞，使之完全阻断内脏向股管坠落的通道。⑵将聚丙烯网塞缝合固定于耻骨梳韧带及陷窝韧带外缘时,应连续或细密间断缝合，注意尽量不留间隙，以防止复发。⑶剥离疝囊一定要达到疝囊颈部，这是准确放置聚丙烯网塞并妥善缝合的基本条件。⑷虽然过去文献不推荐使用平片，但是考虑到腹股沟管的先天薄弱，将来有形成腹股沟疝的可能，我们还是将平片置于其内。

 

　　3.4术式优点及适应征目前文献所报道的股疝无张力修补术均以聚丙烯网塞充填股环股管为主要手段，我们认为不能最大程度地恢复腹股沟及股环区的正常解剖和生理功能，另外将聚丙烯网塞充填股环股管有可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成，还可能造成隐匿性股疝，因病人股环股管内径不完全相同，如何裁剪聚丙烯网塞内花瓣不易掌握，这些均增加了手术后并发症出现的可能性。本术式不需充填股环股管，可以完全避免上述问题的出现，明显降低了手术危险性及并发症的可能。适应症方面，为妥善起见，我们选择的病人均未发生嵌顿、绞窄;但有文献报道嵌顿疝如无肠坏死或局部感染，也可考虑使用聚丙烯补片行无张力修补术，此问题可留待进一步探讨。