“切胆”与“保胆”之争的大家之见

　　斗转星移，胆道外科发展到今天，面对胆囊结石究竟应该“切胆”还是“保胆”，已成为业内争议的热点；医生的决策将直接影响到患者的术后生涯，因此这问题更是广大病家十分关切的问题。

 

　　1“保胆”研究并非多此一举

 

　　治疗外科疾病的手术方式，从来就不是一成不变的。随着人们对组织、器官、脏器生理、病理以及病理生理的深入认识，手术术式就可能作相应的改进，以达到对机体损伤小、影响正常功能少、效果更好的术式发展。以胃、十二指肠溃疡病为例，内科治疗无效后外科医生试将溃疡切除，但术后溃疡复发率极高。当认识这到是由于高胃酸的分泌问题没有解决后，改作胃次全（或大部）切除术。胃次全切除后溃疡复发果然少了，但胃容量不足的问题又显现了出来。怎么办呢？迷走神经切除、高选迷走神经切除加半胃切除术等等一系列改革又紧紧跟上。当然现在更好了，幽门螺旋杆菌等溃疡病发病机制的进一步明确、有效高效药物的开发，溃疡病绝大多数患者已不需要手术即能治愈，这也是我们治疗胆囊结石所盼望的。胆道外科疾病又何尝不是如此！以胆管囊肿为例，就历经了囊肿外引流术、囊肿十二指肠吻合术、囊肿空肠Roux-Y吻合术等引流手术的改进，基本解决了胆道梗阻、胆汁损耗和逆行感染等问题。但后来又发现胆管囊肿的发病与胆胰管合流先天性异常有关，引流手术虽然解决了胆道梗阻，但胰胆合流胰酶逆入胆道后被胆汁激活，胆管不断被腐蚀和修复，天长日久产生癌变。一个个活生生的例子促使囊肿切除手术的开创和推广；囊肿切除并胆管空肠Roux-Y吻合术、囊肿切除并间置空肠胆管十二指肠吻合术等不同重建方式应运而生。所以，“保胆”研究是试图对胆囊结石治疗方法改进，是完全符合科学发展规律的。

 

　　“切胆”是根据当时对胆囊结石的认识、当时的医疗条件，再从当时各种治疗方法（包括保胆取石）中筛选出来的。“切胆”清除了结石、去除了病变的胆囊，既能解决急性发作为患者带来的痛苦，又可预防结石再生并由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎等等并发症。然而“切胆”也存在着机体创伤和可能并发症等等不足，“切胆”是在尚没有更好的疗法之前衡量利弊，选择利大于弊的方法解决问题而己。多少年来“切胆”造福过千千万万的胆石患者是无可置疑的。但是，当今我们对胆石的认识己有所提高，科学技术比当年己大为发达，胆囊结石是不是仍需一律“切胆”呢？尤其是B超等新的影像检查的开发应用，使许多“安静结石”得以发现，这种胆囊是否也一概要切除呢？所以“保胆”的再次提出并非“多此一举”。

 

　　多少年来，已有不少先驱为“保胆”做了大量工作，众所周知的有：胆囊切开取石、口服溶石、灌注溶石、碎石、排石（包括中西医结合总攻排石）。所以“保胆”并不是什么“新概念”“新思维”。中国人民解放军第四五五医院早在1990年开始就应用内镜胆囊取石，1990～1994已达632例，并经疗效随访，所以现用的内镜保胆取石也并不是什么“高科技新技术”。

 

　　2“保胆”研究尚需按循证医学原则深入

 

　　“保胆”虽有应用前途，但应该清醒地看到目前的资料离大面积推广尚有较大差距，“保胆”任重而道远。我们要按循证医学的原则深入研究、踏实工作。

 

　　2.1要明确“保胆”的指征

 

　　笔者认为，时至今日所有胆囊结石都“切胆”已不合时宜，所有胆囊结石一律“保胆”也是不对的。譬如壁厚萎缩的小胆囊、已有内瘘形成的胆囊要不要保？病情不同就应该采取不同的治疗方法，唯物辩证法告诫人们凡事要研究时间、地点、条件，结合病情个体化地选用合适的手术方式应该最合理。笔者查阅“保胆”的权威文献中找不到“保胆”指征，这样就很易误导，引起不良后果。如果说研究的初级阶段没有区分病情，扩大了试验对象，那么超过千例的报道就应该总结一下经验教训，哪些类型属适应证、哪些类型属禁忌证，供读者借鉴。

 

　　2.2要仔细观察，区分病情

 

　　适合“保胆”的病例其病理尚有许多不同，如胆囊的大小、囊壁的厚薄、浓缩和收缩功能的好坏和程度；结石的大小、数量、类型和部位；急性发作的有无和次数；全身情况的好坏……等等，都要详细观察记录，以利日后的研究分析。

 

　　2.3要详细记录操作过程及术后情况

 

　　便于总结某一细节与预后是否有关。

 

　　2.4要努力地密切随访，总结远期效果

 

　　此乃“保胆”要不要推广和推广程度关键所在。当今我国大小城市都处在发展之中，户籍变迁较频，随访确实困难。但66.32％的随访率太低了！不能因“多家医院合作、完整随访十分困难”而失去客观反映疗效的机会。更不能用参加单位一家的随访率84.2％充当全组的结果，这样反而带来副作用。

 

　　3要客观地分析问题，循序渐进

 

　　3.1要客观地分析问题

 

　　事物往往存在二面性，外科手术亦不例外。我们分析某一具体操作的时候要客观、全面。过份强调就要失实。如：

 

　　（1）北京有一医院的资料说随访1～2年84％胆囊壁由厚变薄、胆囊收缩和显影明显改善恢复。就此得出结论说：“临床上任何炎症都应该是可逆的”。言下之意是不论胆囊的炎症程度，只要是炎症都可以保。这样的观点不知能有多少信服力？人们不竟要问：即使任何炎症都可逆，其逆转程度究有几成？能不能恢复到具有功能？84％病变的胆囊能恢复，余下的16％怎么办？能不能在首次治疗时鉴别出来，以免产生了严重后果后再处理。

 

　　（2）强调胆囊切除术后胆总管结石发生率高，其依据是：795例经ERCP、EPT治疗的胆总管结石患者中425例胆囊已切除、370例胆囊未切。用这个数据说明胆囊切除术后胆总管发病率增加显然是不合适的。ERCP、EPT治疗的只是胆总管结石的一部份，此百分比不能代表胆总管结石的全貌；目前微创治疗胆囊结石伴胆总管结石的方法很多，有纯腹腔镜治疗的，有LC＋ERCP、EPT治疗的，后者又有同期一次解决和分期进行之别。若分期进行，则第一期先ERCP者该例将纳入胆囊未切组，反之先LC者该例将纳入胆囊已切组，可见如此统计的不科学性；有些胆囊结石手术前已部分排入胆总管，胆囊切除术中未被发现形成了所谓的残余结石，以后一旦发病必将错误地被纳入胆囊已切组；胆囊结石多数属胆固醇性，而胆管结石多数属胆色素性，二类结石的发病机制虽有关联但基本各异，为什么胆囊切除的总管结石会高了呢？从胆石发病机制分析亦很难解释；推广者又提到涡流问题，胆汁涡流是胆囊结石形成中的一项次要学说，说胆汁经狭窄的胆囊管进入突然宽阔的囊腔后形成了旋涡，说此涡流有利于过饱和胆汁沉淀形成结石。胆囊切除术后胆总管可代偿性增宽，但其近侧没有狭窄怎会形成涡流？色素性结石与胆道感染有关，与胆囊管结石患者的过饱和胆汁也谈不上有无关联。总之，这是尚无定论存在争议的一种说法而己，分析问题时要客观全面。

 

　　（3）胆囊切除后是否增加大肠癌发生率也是还没有定论的问题。理论上说胆囊切除后胆汁的肝肠循环增加，胆汁酸与肠道细菌接触频繁，7α-脱羟化作用增强，从而导致一级胆汁酸（CA，CDA）的比例减少，二级胆汁酸（DCA，LCA）比例增高。LCA是大肠癌的触发剂，在酮胆酸增多的情况下DCA可变成甲基胆蒽，后者是一种强力致癌物质。近年二级胆汁酸的致癌更有种种说法。但临床上果真如此严重吗？有资料反映：胆囊结石患者在胆囊切除术前大肠癌发病率已经高了，邹一夫报道10例大肠癌合并胆囊结石患者中，只1例大肠癌发生于胆囊切除术后，其余9例胆囊皆未切除；Turnen报道二病合并者108例，大肠癌发生于胆囊切除术后32例（29.6％），而发生于未切除者却高达76例（70.4％）。Monnes报道二病合并30例，大肠癌发生于胆囊切除术后9例（30％），而发生于未切除胆囊者21例（70％）。仁济医院曾统计1980～1990年246例大肠癌中，证实有胆囊结石者34例，其中8例（23.5％）癌发生于胆囊切除术后，26例（76.5％）发生于发生在胆囊结石的病程中。大肠癌在胆囊结石患者中发病率高的原因可能是二病存在着共同的致病因素。高脂、高蛋白、低纤维素饮食既是大肠癌的成因之一，又是胆囊结石的成因之一。精制的碳水化合物可增加胆汁中胆固醇的饱和度而使其易于成石。低纤维素饮食可延长肠内容物在肠内停留时间，增加细菌降解一级胆汁酸为二级胆汁酸，DCA既是一种致石胆汁酸，又对大肠黏膜有致癌作用。如此等等都提示我们，若有“切胆”指征不必因噎废食。

 

　　3.2要不急不躁、循序渐进

 

　　“切胆”有100多年历史，基于它的疗效不但大家已接受，更被奉为治疗胆囊结石的金标准。随着历史的演变、时代的进步，“切胆”的不足之处日趋明显。有识之士努力研究、推广“保胆”是完全正确的。但新技术的推广、观念的转变要有一个过程，决不是开几次全国会议、多发几篇文章所能解决的；力戒一稿二投，否则其效果适得其反；要踏踏实实地干，以循证医学的数据来说话；引证专家权威的观点要先全面领晤其精神实质，要介绍其出处，否则谁知道这不是断章取义呢？说什么“即使有50％的复发率，因为保住了另外50％的胆囊也是合算的”。人们不禁要问，那保不住的50％中有人需要再次保胆取石，其过程个个能像文章描写的那样轻松方便么？有人反复发作身体拖跨了；有人复发了需要再次手术切胆；有人再次手术时己经年老体弱加大了手术风险；有人胆囊癌变了。你说还合算么？所以研究“保胆”要不急不躁有分寸地循序渐进，目前尚不宜大面积推广，否者其效果适得其反。最好能组织有研究基础的单位有计划地实施。同时还要向患者详细介绍其利弊，并向有关领导备案。因为当前的医疗环境也不容忽视。