对闭经的认识和治疗

　　闭经诊断复杂，治之棘手。就其概念而言，女子年逾18周岁月经尚未初潮的原发闭经，多为先天禀赋不足，或因患他病使然，当为虚证。继发性闭经为月经停闭6月以上者，实证症状经治疗易于消失，且随病程迁延，可由实转虚，因此闭经证候纯实证少见，多为虚证及虚实夹杂证。对于虚实的认识，有局部冲任气血之虚实与全身气血虚实之异，有时，全身无明显虚证证候，而表现为局部冲任经血不足。临床所见，除躯体脂满之痰湿闭经外，皆为虚证。经云：“女子七岁，肾气盛，……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。肾司生殖，月经停闭是生殖功能低下或丧失的标志，所以闭经的基本病机是肾虚。此外，由于闭经病程长，无论何种病因病机最终均可出现瘀滞，或因虚致瘀，或因实而瘀。因而，此病虚者多而实者少，肾虚血瘀是致病之本，但血瘀仅表现在闭经的某一阶段。余业医30余载，对该病的治疗积累了一些经验，现撷其要点，陈述于下。

　　1、重在治肾，兼调肝脾，佐以化瘀

　　“经水者出诸肾”，肾虚乃致病之本，故治疗闭经当重在补肾，临证处方中常以生地黄、熟地黄、何首乌、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龟板胶以及菟丝子、巴戟天、川断、杜仲、淫羊藿、覆盆子、紫石英为主药。肝藏血，主疏泄，调气机，且冲脉附于肝，与女子月经密切相关；月经的主要成份是血。脾为气血生化之源，主统血，月经赖后天水谷精微以生，脾之中气以统。又因在闭经过程中随时可出现瘀滞，所以在治疗闭经时，除重在治肾之外，尚须调理肝脾，佐以化瘀。在临诊中常以香附、柴胡、枳壳、木香、陈皮、砂仁、焦山楂以及牡丹皮、丹参、川芎、川牛膝之属，伍于补肾之剂中，以使肝气畅达，脾气健运，瘀滞得除，冲任通畅，月事依时。

　　2、循经各期，遣方用药，定时而攻

　　闭经在治疗时尚须根据月经周期中阴阳消长的规律，掌握周期中各阶段的特点，循时用药，定时而攻。作者总结数十年临床经验，拟定了“补肾（补肾阴为主）―补肾活血―补肾（补肾阳为主）―活血行气”的周期治疗模式。平素以当归、白芍、熟地、山茱萸、淫羊藿、香附、砂仁为基本方。经后期选加枸杞子、女贞子、何首乌、黄精、龟板胶等；排卵期以基本方加丹皮、丹参、茺蔚子、川牛膝以促排卵；经前期以基本方选加紫石英、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜、仙茅、制附子、黄芪等以温补肾阳。行经期以活血通经汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、泽兰、丹参、香附、川牛膝）加减。如偏寒者加乌药、炮姜、小茴香、肉桂；偏热者加丹皮、大黄、生地、郁金等。

　　3、中西结合，病证相参，相得益彰

　　为指导治疗，要对病人进行必要而系统的西医检查，如妇科常规检查（内诊）、B超、诊断性刮宫及子宫内膜活检、子宫输卵管碘油造影、腹腔镜、宫腔镜检查，基础体温（BBT）测定，阴道脱落细胞及宫颈粘液结晶检查，内分泌功能测定，蝶鞍摄片或CT检查等。如子宫发育不良者，可于补肾之剂中重用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。若为多囊卵巢综合征，常表现为肥胖、多毛、双侧卵巢增大、卵巢包膜增厚，LH/FSH比值大于2?5,多为肾虚气化失调，津液在下焦凝聚成痰而致，可在补肾的同时酌加化痰之品，如大贝母、僵蚕、白芥子、橘红、胆南星等；西药可配服克罗米芬。高泌乳血症之闭经，常有溢乳，乳房胀痛，为肝失疏泄，肝血不能下注胞宫而为经血，反上逆为乳，应肝肾同治，拟补肾疏肝之法，常于补肾药中加夏枯草、柴胡、枳壳、青皮、麦芽、薄荷等；西药可酌加服溴隐亭，维生素B6。

　　若为席汉氏综合征常见形体消瘦，面色无华，肌肤不泽，毛发脱落，畏冷倦怠，生殖器官萎缩，多因产后大出血，血去精亏，冲任失养，以人参养荣汤加紫河车、淫羊藿、鹿角胶等大补精血；西药可酌情补充雌、孕激素、睾丸素、强的松、甲状腺素等。若为高胰岛素、高睾酮性无排卵综合征，常见闭经，白带少，口干，便秘，少数病员颈背、腋下、外阴有黑棘皮现象，多为肝肾阴虚，冲任干涸所致，药用知母、黄柏、生地黄、麦冬、白芍、女贞子、龟板、鳖甲等以滋补肝肾，益养冲任；西药配用克罗米芬、已烯雌酚。若卵巢早衰，除闭经外，尚见烘热汗出、烦躁失眠、阴道干涩、生殖器官萎缩等更年期综合征的表现，中医治疗除补肾调冲之外，应辨证施以滋阴降火，调和营卫，补益心脾，甘润滋补之法，方用知柏地黄汤、百合地黄汤、桂枝汤、归脾汤、甘麦大枣汤等；西药可用超大剂量外源性促性腺激素刺激卵泡发育，然后再用HCG诱发排卵，对免疫性早衰者可加用强的松。此外，仍可用雌孕激素替代治疗。闭经因其病程长，诊断复杂，中医药治疗收效缓慢，但无副作用。西药治疗有时虽立竿见影，但有一定副作用。所以应用性激素治疗不宜超过3月，以免出现卵巢功能废用性退化。