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根治性膀胱切除术治疗膀胱癌的进展

发布时间：2020-09-08 22:03:25浏览 :

　　根治性膀胱切除术（RC）是治疗膀胱癌的重要手段之一。但是多年来，接受RC的患者预后未见较大幅度的改善。近年来，由于对高危T1期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人的应用，使得RC患者看到一丝曙光。

　　荷兰的Witjes教授对2015年RC以及辅助化疗/新辅助化疗的研究进展作了言简意赅的综述，发表在近期NatureReviewsUrology上。

　　论题一：何时行RC，何种术式更佳？

　　对于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的患者，哪些患者需要尽早行RC，而不是电切和膀胱灌注，是困扰泌尿外科医师的一大问题。

　　有研究表明，由NMIBC进展成肌层浸润性膀胱癌（MIBC）者，肿瘤特异性死亡率（CSM）是那些初诊时即为MIBC的患者的2倍。因此，早期识别NMIBC中的高危患者，将是泌尿外科接下来的研究重点。

　　今年有学者回顾性的分析总结了影响T1NMIBC患者预后的诸多因素。研究发现：癌肿在黏膜下层的浸润深度是疾病进展和CSM的重要指标。

　　此外，存在原位癌、已有淋巴血管浸润、未使用卡介苗、肿瘤越大、年龄越大，也都提示着更差的预后。这一结果启示：是否可以对拥有高危预后因素的患者及早行RC治疗？

　　假定患者已决定接受RC，那么问题来了，是选用传统的金标准―开放下根治性膀胱切除术（ORC），还是新兴的机器人辅助下的根治性膀胱切除术（RARC）呢？2015年有两篇重要的文章提到了这点。

　　Novara教授等系统评价了这两种术式后发现，尽管RARC的手术时间要比ORC长1~2小时，但失血量更少，住院天数短1~1.5天，而且低级别并发症少于ORC。然而，由于该系统评价纳入的文献质量欠佳，Witjes教授认为从这些文献获得的证据水平也不高。

　　Bochner教授等进行的一项类似的RCT结果则更令人信服。在该研究中，60名患者行RARC，58名患者予以ORC。接受两种术式的患者在术后90天内并发症并无差异，但RARC组失血量比ORC更少。然而，由于RARC手术本身的花费更高，在一定程度上降低了该术式的优势。

　　基于上述结论，Witjes教授指出，抛开经济因素，RARC或能超越ORC。但他同时强调，不管是RARC还是ORC，一名外科医师拥有的丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才是真正能让患者获益的关键。

　　论题二：辅助化疗/新辅助化疗在接受RC患者中的使用情况和疗效

　　为尽可能降低病情耽误，通常泌尿科医师倾向于优先行RC，而不是新辅助化疗。但根据Reardon教授等统计的数据，2006~2010年间在围手术期使用化疗的患者增加了40％，尤以新辅助化疗为主。

　　Svatek教授等称，新辅助化疗能使已行RC的高危MIBC患者（T≥3或者N+）获益，5年生存率可达32.8％。至于何种新辅助化疗方案更优，有研究提示MAVC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂）和GC（吉西他滨和顺铂）两种方案并无差别。

　　Sternberg教授等发表的一篇文章，比较了RC术后立刻行辅助化疗（141例）和延迟行辅助化疗（143例）两组的生存情况。经过5.2~8.7年的随访，立刻行辅助化疗组的5年疾病无进展（PFS）率明显优于延迟组（47.6％比31.8％）。研究同时还发现骨髓抑制等毒副反应发生率在延迟组也更高。这都与目前指南里及早行辅助化疗能改善患者预后的意见一致。

　　最后，Witjes教授总结道，今年关于RC以及围手术期化疗研究进展的每一小步，都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待明年这个时候，能有更多新的突破，为膀胱癌患者带来福音。